# Medicamento de alto custo pelo plano de saúde

> 187 decisões favoráveis comentadas em medicamentos de alto custo. Material informativo de jurisprudência.Consultar biblioteca → Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um medicamento de alto custo,

- URL: https://www.rosenbaum.adv.br/medicamento-de-alto-custo/
- Published: 2018-01-06

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Índice

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- [O que é medicamento de alto custo?](#O_que_e_medicamento_de_alto_custo)
- [Quem decide se um medicamento é considerado de alto custo?](#Quem_decide_se_um_medicamento_e_considerado_de_alto_custo)
- [Por que os planos de saúde negam medicamentos de alto custo](#Por_que_os_planos_de_saude_negam_medicamentos_de_alto_custo)
- [Ausência no Rol da ANS](#Ausencia_no_Rol_da_ANS)
- [Uso off-label](#Uso_off-label)
- [Alto custo financeiro](#Alto_custo_financeiro)
- [Base jurídica atualizada: decisões que fundamentam a defesa do paciente](#Base_juridica_atualizada_decisoes_que_fundamentam_a_defesa_do_paciente)
- [ADI 7.265 do Supremo Tribunal Federal (set/2025)](#ADI_7265_do_Supremo_Tribunal_Federal_set2025)
- [Tema 990 do Superior Tribunal de Justiça](#Tema_990_do_Superior_Tribunal_de_Justica)
- [Súmulas 95 e 96 do TJSP](#Sumulas_95_e_96_do_TJSP)
- [Medicamentos de alto custo: lista de negativas frequentes e custos](#Medicamentos_de_alto_custo_lista_de_negativas_frequentes_e_custos)
- [Como funciona a ação judicial com tutela de urgência](#Como_funciona_a_acao_judicial_com_tutela_de_urgencia)
- [Requisitos para a tutela de urgência](#Requisitos_para_a_tutela_de_urgencia)
- [Passo a passo para buscar seu medicamento](#Passo_a_passo_para_buscar_seu_medicamento)
- [1. Obtenha a negativa por escrito](#1_Obtenha_a_negativa_por_escrito)
- [2. Solicite um relatório médico detalhado](#2_Solicite_um_relatorio_medico_detalhado)
- [3. Reúna a documentação](#3_Reuna_a_documentacao)
- [4. Procure orientação jurídica](#4_Procure_orientacao_juridica)
- [Medicamentos por doença: guias especializados](#Medicamentos_por_doenca_guias_especializados)
- [Medicamentos que atuamos: guia completo por categoria](#Medicamentos_que_atuamos_guia_completo_por_categoria)
- [Oncologia e imunoterapia](#Oncologia_e_imunoterapia)
- [Doenças neurológicas](#Doencas_neurologicas)
- [Dermatologia e alergias](#Dermatologia_e_alergias)
- [Reumatologia e doenças autoimunes](#Reumatologia_e_doencas_autoimunes)
- [Transplantes e outros](#Transplantes_e_outros)
- [Casos reais e decisões judiciais](#Casos_reais_e_decisoes_judiciais)
- [Guias práticos](#Guias_praticos)
- [Perguntas frequentes](#Perguntas_frequentes)
- [Orientação jurídica para o seu caso](#Orientacao_juridica_para_o_seu_caso)

**187 decisões favoráveis** comentadas em medicamentos de alto custo. Material informativo de jurisprudência.[Consultar biblioteca →](https://www.rosenbaum.adv.br/direito-a-saude/remedio/#decisoes)
Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um **medicamento de alto custo**, saiba que a legislação brasileira e a jurisprudência dos tribunais superiores oferecem caminhos jurídicos para buscar o acesso ao tratamento. Nesta página, reunimos todas as informações sobre seus direitos, a base legal atualizada e os medicamentos mais negados pelas operadoras.

A **[Rosenbaum Advogados](/advogado-plano-de-saude/)** atua na defesa dos direitos dos pacientes, compreendendo a urgência de quem precisa iniciar uma terapia medicamentosa. A seguir, explicamos os fundamentos legais, as justificativas das operadoras, a jurisprudência vigente e as etapas para questionar a negativa.

## O que é medicamento de alto custo?

“Medicamento de alto custo” não é uma categoria legal única — é uma denominação usada pelo SUS, pelas operadoras de saúde e pela jurisprudência para drogas de alta complexidade terapêutica, preço unitário elevado e dispensação especial. Tipicamente incluem oncológicos, imunobiológicos, terapias-alvo, biológicos modificadores da doença, medicamentos órfãos e terapias gênicas. Os valores mensais variam entre R$ 3.000 e R$ 200.000 ou mais por paciente.

No [SUS](https://www.gov.br/conitec/pt-br), esses medicamentos são fornecidos pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF), regulado pela Portaria GM/MS nº 1.554/2013 e pelas atualizações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec). Os planos de saúde suplementar seguem regra diferente: a cobertura segue o Rol de Procedimentos da ANS ([o que o plano deve cobrir](https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir)) e a regulamentação da [Lei nº 9.656/1998](https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm).
    
      [
        
      ](https://wa.me/551131815581)
    

O ponto crítico é a interpretação do Rol. Desde a [Lei 14.454/2022](https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2022/lei/l14454.htm) e a decisão do STF na ADI 7.265, o Rol da ANS é exemplificativo — ele lista o mínimo obrigatório, não o teto. Combinado com o Tema 990 do STJ e a Lei 12.880/2013 (que obriga a cobertura de antineoplásicos orais pelo plano de saúde), o paciente tem base jurídica sólida para exigir cobertura de medicamentos não listados, quando houver prescrição médica e evidência científica.

### Quem decide se um medicamento é considerado de alto custo?

Não há tabela legal única. Cada operadora pode classificar internamente, mas a classificação **não vincula o paciente** nem o Judiciário. Para fins de cobertura obrigatória pelo plano, o que importa é a prescrição médica fundamentada e a base legal — não o rótulo administrativo da operadora.

## Por que os planos de saúde negam medicamentos de alto custo

Para recusar o custeio de uma medicação de valor elevado, as operadoras utilizam argumentos técnicos e contratuais. Abaixo, detalhamos as principais situações enfrentadas pelos beneficiários e os contrapontos jurídicos:

### Ausência no Rol da ANS

Esta é a justificativa mais frequente. O plano alega que o medicamento **[não consta na lista de procedimentos obrigatórios da ANS](/tratamento-nao-consta-no-rol-da-ans/)** (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, portanto, não haveria dever de cobertura.

No entanto, desde setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal definiu na **ADI 7.265** que o Rol da ANS é taxativo, porém com exceções. Quando preenchidos cinco requisitos cumulativos, o paciente pode ter direito à cobertura mesmo para medicamentos fora do Rol:

- Prescrição médica fundamentada por profissional habilitado

- Ausência de negativa expressa da ANS para aquele medicamento

- Inexistência de alternativa terapêutica equivalente no Rol

- Comprovação científica de eficácia (medicina baseada em evidências)

- Registro do medicamento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)

### Uso off-label

O termo **[off-label](/tratamento-off-label/)** refere-se ao uso de um medicamento para uma finalidade diferente daquela descrita originalmente na bula. Por exemplo: o médico prescreve um fármaco indicado para um tipo específico de câncer para tratar outra forma da doença, com base em estudos científicos.

O **Tema 990 do Superior Tribunal de Justiça (STJ)** consolidou o entendimento de que medicamentos com registro na Anvisa devem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há prescrição médica fundamentada. O médico é a autoridade competente para definir a terapia adequada ao paciente.

### Alto custo financeiro

Embora raramente admitam por escrito que o motivo é financeiro, negativas baseadas em “desequilíbrio contratual” podem ocultar essa razão. Esse costuma ser o caso quando o medicamento possui custo elevado e o plano impõe barreiras administrativas.

A Justiça entende que o custo do medicamento não pode se sobrepor ao direito à vida e à saúde. O risco da atividade econômica pertence à operadora, nos termos do **Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90)**, não podendo ser transferido ao consumidor em momento de vulnerabilidade.

## Base jurídica atualizada: decisões que fundamentam a defesa do paciente

O ordenamento jurídico brasileiro possui mecanismos de proteção ao paciente. Cada caso é único, mas existem entendimentos consolidados em decisões de Cortes Superiores que fundamentam a defesa do consumidor.

### ADI 7.265 do Supremo Tribunal Federal (set/2025)

O STF julgou parcialmente procedente a Ação Direta de Inconstitucionalidade 7.265, conferindo interpretação conforme à Constituição ao artigo 10, § 13 da Lei 9.656/98 (incluído pela Lei 14.454/2022). A decisão definiu que o Rol da ANS é **taxativo com exceções**: quando preenchidos os cinco requisitos cumulativos mencionados acima, a operadora é obrigada a custear o tratamento, ainda que fora da lista.

Na prática, esta decisão do STF substituiu interpretações anteriores dos tribunais estaduais e consolidou um novo marco regulatório para a cobertura de medicamentos de alto custo no Brasil.

### Tema 990 do Superior Tribunal de Justiça

O STJ fixou a tese de que medicamentos com registro na Anvisa devem ter cobertura obrigatória pelas operadoras de plano de saúde, inclusive para indicações off-label. Esse entendimento é vinculante e tem sido aplicado de forma reiterada pelos tribunais de todo o Brasil.

### Súmulas 95 e 96 do TJSP

Relevantes especialmente para processos em São Paulo:

*“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”*
**Súmula 95, Tribunal de Justiça de São Paulo**

*“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”*
**Súmula 96, Tribunal de Justiça de São Paulo**

## Medicamentos de alto custo: lista de negativas frequentes e custos

Abaixo listamos medicamentos que frequentemente são objeto de ações judiciais e para os quais há precedentes favoráveis ao paciente. Os valores são estimativas de mercado e podem variar conforme a dosagem e o fornecedor (Fonte: Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos — CMED/Anvisa, 2025).

MedicamentoIndicação principalCusto estimadoNegativa comum**[Xolair (Omalizumabe)](/plano-de-saude-nega-cobertura-de-omalizumabe/)**Asma grave, urticária crônicaR$ 2.500 – R$ 5.000/doseDUT da ANS não atendida**[Prolia (Denosumabe)](/denosumabe-prolia-plano-saude-negacobertura/)**Osteoporose pós-menopausaR$ 870 – R$ 1.100/doseFora do Rol para a indicação**[Clexane (Enoxaparina)](/enoxaparina-clexane-plano-saude-negacobertura/)**Trombofilia, prevenção de tromboseR$ 300 – R$ 3.000/mêsUso domiciliar, fora do Rol**[IVIG (Imunoglobulina)](/imunoglobulina-endovenosa-ivig-plano-saude-nega-cobertura/)**Imunodeficiências, doenças autoimunesR$ 2.500 – R$ 3.800/doseTratamento experimental**[Keytruda (Pembrolizumabe)](/pembrolizumabe-keytruda-cobertura-plano-de-saude/)**Melanoma, câncer de pulmãoR$ 16.000 – R$ 25.000/doseAlto custo, off-label**[Ocrevus (Ocrelizumabe)](/plano-de-saude-deve-cobrir-ocrevus-ocrelizumabe/)**Esclerose múltiplaR$ 31.000 – R$ 52.000/doseDUT não preenchidas**[Dupixent (Dupilumabe)](https://www.rosenbaum.adv.br/dupixent-dupilumabe-negativa-plano-de-saude/)**Dermatite atópica, asma graveR$ 10.000+/caixaFora do Rol, alegação estética**[MabThera (Rituximabe)](/rituximabe-mabthera-plano-de-saude/)**Linfoma, artrite reumatoideR$ 8.000+/caixaRestrição administrativa**[Avastin (Bevacizumabe)](/bevacizumabe-avastin-plano-saude-nega-cobertura/)**Câncer colorretal, pulmão, mamaR$ 2.500 – R$ 8.500/doseOff-label, experimental**[Spravato (Escetamina)](/spravato-esketamina-unimed/)**Depressão resistenteR$ 2.500/doseTratamento experimental

## Como funciona a ação judicial com tutela de urgência

Em questões de saúde, o tempo é essencial. Por isso, uma estratégia jurídica comum é a ação com pedido de **[tutela de urgência (liminar)](/liminar-advogado/)**. Trata-se de uma decisão provisória, analisada no início do processo, que pode determinar que o plano de saúde forneça a medicação imediatamente, antes mesmo do julgamento final.

Segundo o [Diagnóstico da Judicialização da Saúde](https://www.cnj.jus.br/diagnostico-do-cnj-aponta-alto-indice-de-procedencia-e-baixa-conciliacao-em-acoes-de-saude/) do **Conselho Nacional de Justiça (CNJ)**, a taxa de procedência em ações de saúde é elevada, o que indica que os tribunais tendem a acolher os pedidos dos pacientes quando há fundamentação adequada.

### Requisitos para a tutela de urgência

Para a concessão da liminar, é necessário demonstrar ao juiz:

- **Probabilidade do direito:** fundamentada na legislação vigente (Lei 9.656/98, CDC, ADI 7.265/STF, Tema 990/STJ)

- **Perigo da demora:** comprovado por relatório médico atestando a urgência e os riscos da falta do tratamento

## Passo a passo para buscar seu medicamento

Caso enfrente dificuldades com a cobertura do medicamento de alto custo e precise **[questionar a decisão do plano de saúde](/processar-plano-de-saude/)**, a orientação é seguir etapas organizadas:

### 1. Obtenha a negativa por escrito

Solicite que a operadora formalize a negativa por e-mail ou carta. A operadora é obrigada a fornecer a justificativa da recusa em até 48 horas, conforme resolução da ANS. Registre também o número de protocolo, data e hora do atendimento.

### 2. Solicite um relatório médico detalhado

O relatório médico é a peça mais importante do processo. Ele deve conter o diagnóstico completo com CID, o nome do medicamento (princípio ativo e nome comercial), a justificativa clínica detalhada e, se aplicável, o caráter de urgência do tratamento.

### 3. Reúna a documentação

Organize os documentos: carteirinha do plano, carta de negativa, relatório médico, prescrição, exames e laudos, orçamento do medicamento e documentos pessoais.

### 4. Procure orientação jurídica

A orientação de um profissional com experiência em Direito à Saúde é importante para analisar a viabilidade do caso e definir a estratégia adequada para pleitear a cobertura na Justiça.

## Medicamentos por doença: guias especializados

Para informações detalhadas sobre medicamentos negados em cada área médica, consulte nossos guias especializados:

- **[Medicamentos oncológicos](/advogado-especialista-em-acao-contra-planos-de-saude-e-liminares/medicamento-de-alto-custo/medicamentos-cancer-plano-saude/)** — Keytruda, Opdivo, Avastin, Tagrisso, Herceptin e outros tratamentos contra o câncer

- **[Doenças autoimunes](/advogado-especialista-em-acao-contra-planos-de-saude-e-liminares/medicamento-de-alto-custo/medicamentos-doencas-autoimunes-plano-saude/)** — Rinvoq, Humira, Remicade, Cosentyx para artrite, lúpus e espondilite

- **[Doença de Crohn e colite](/advogado-especialista-em-acao-contra-planos-de-saude-e-liminares/medicamento-de-alto-custo/medicamentos-doenca-crohn-colite-plano-saude/)** — Entyvio, Stelara, Infliximabe para doenças inflamatórias intestinais

- **[Esclerose múltipla](/advogado-especialista-em-acao-contra-planos-de-saude-e-liminares/medicamento-de-alto-custo/medicamentos-esclerose-multipla-plano-saude/)** — Ocrevus, Mavenclad, Tysabri, Kesimpta para EM

- **[Dermatite e psoríase](/advogado-especialista-em-acao-contra-planos-de-saude-e-liminares/medicamento-de-alto-custo/medicamentos-dermatologia-plano-saude/)** — Dupixent, Cosentyx, Skyrizi, Stelara para condições dermatológicas

- **[Asma grave e alergia](/advogado-especialista-em-acao-contra-planos-de-saude-e-liminares/medicamento-de-alto-custo/medicamentos-asma-alergia-plano-saude/)** — Xolair, Tezspire, Nucala, Dupixent para asma grave

## Medicamentos que atuamos: guia completo por categoria

A Rosenbaum Advogados atua em casos de negativa de cobertura para dezenas de medicamentos de alto custo. Abaixo, organizamos nossos conteúdos por categoria:

### Oncologia e imunoterapia

- [Keytruda (Pembrolizumabe)](/pembrolizumabe-keytruda-cobertura-plano-de-saude/) — melanoma, câncer de pulmão, cabeça e pescoço

- [Imunoterapia e câncer](/imunoterapia-deve-ser-fornecida-pelo-plano-de-saude/) — cobertura pelo plano de saúde

- [Trastuzumabe Entansina (Kadcyla)](/trastuzumabe-entansina-kadcyla-plano-saude-nega-cobertura/) — câncer de mama HER2+

- [Olaparibe (Lynparza)](/olaparibe-lynparza-plano-saude-nega-cobertura/) — câncer de ovário e mama

- [Tecentriq e Bavencio](/tecentriq-carboplatina-bavencio-sulamerica-saude/) — imunoterapia oncológica

- [Tagrisso (Osimertinibe)](/tagrisso-plano-de-saude/) — câncer de pulmão EGFR+

- [Xalkori (Crizotinibe)](/xalkori-crizotinibe-amil/) — câncer de pulmão ALK+

- [Tepmetko (Tepotinibe)](/tepmetko-tepotinibe-sulamerica-saude/) — câncer de pulmão MET+

- [Avastin (Bevacizumabe)](/bevacizumabe-avastin-plano-saude-nega-cobertura/) — colorretal, pulmão, mama, ovário

- [Votrient (Pazopanibe)](/votrient-pazopanibe-cassi/) — câncer renal e sarcoma

- [Quimioterapia pelo plano de saúde](/quimioterapia-e-a-cobertura-pelo-plano-de-saude/)

- [Direitos do paciente com câncer](/direitos-do-consumidor-diante-de-negativa-de-tratamento-de-cancer/)

### Doenças neurológicas

- [Ocrevus (Ocrelizumabe)](/plano-de-saude-deve-cobrir-ocrevus-ocrelizumabe/) — esclerose múltipla

- [Tysabri (Natalizumabe)](/tysabri-natalizumabe-pelo-plano-de-saude/) — esclerose múltipla

- [Zolgensma](/zolgensma-onasemnogene-abeparvovec-o-medicamento-mais-caro-do-mundo/) — atrofia muscular espinhal

- [Spravato (Escetamina)](/spravato-esketamina-unimed/) — depressão resistente

### Dermatologia e alergias

- [Dupixent (Dupilumabe)](https://www.rosenbaum.adv.br/dupixent-dupilumabe-negativa-plano-de-saude/) — dermatite atópica e asma grave

- [Omalizumabe (Xolair)](/plano-de-saude-nega-cobertura-de-omalizumabe/) — asma alérgica grave

- [Stelara (Ustequinumabe)](/stelara-ustequinumabe-pelo-plano-de-saude/) — psoríase e Crohn

- [Entyvio (Vedolizumabe)](/cobertura-entyvio-vedolizumabe-pelo-plano-de-saude/) — Crohn e retocolite

- [Tezspire (Tezepelumabe)](/tezspire-tezepelumabe-porto-seguro-saude/) — asma grave

### Reumatologia e doenças autoimunes

- [Rituximabe (Mabthera)](/rituximabe-mabthera-plano-de-saude/) — linfoma, artrite reumatoide, lúpus

- [Remicade (Infliximabe)](/infliximabe-remicade-plano-de-saude/) — artrite reumatoide, Crohn

- [Cosentyx (Secuquinumabe)](https://www.rosenbaum.adv.br/direito-a-saude/) — psoríase, artrite psoriásica, espondilite

- [Rinvoq (Upadacitinibe)](/rinvoq-upadacitinibe-plano-de-saude/) — artrite reumatoide, dermatite atópica, Crohn

- [Denosumabe (Prolia)](/denosumabe-prolia-plano-saude-negacobertura/) — osteoporose

- [Enoxaparina (Clexane)](/enoxaparina-clexane-plano-saude-negacobertura/) — anticoagulante

- [Imunoglobulina Endovenosa (IVIG)](/imunoglobulina-endovenosa-ivig-plano-saude-nega-cobertura/) — doenças autoimunes

### Transplantes e outros

- [Tepadina (Tiotepa)](/tepadina-tiotepa-cobertura-plano-de-saude/) — condicionamento para transplante

- [Ofev (Nintedanibe)](/ofev-nintedanibe-plano-de-saude/) — fibrose pulmonar

- [Negativa de transplante](/negativa-de-transplante-plano-de-saude/) — seus direitos

- [Cannabis medicinal](/cannabis-maconha-para-fins-medicinais/) — tratamentos à base de canabidiol

- [Pulsoterapia](/pulsoterapia-tudo-o-que-voce-precisa-saber-sobre-esse-procedimento/) — procedimento com corticosteroides

### Casos reais e decisões judiciais

- [Casos reais: como revertemos negativas](/casos-reais-sucesso-abusividade-plano-de-saude/)

- [CNEN condenada a fornecer Ocrelizumabe](/cnen-e-condenada-a-fornecer-ocrelizumabe-para-tratamento-de-esclerose-multipla/)

- [Tribunal obriga plano a fornecer Ocrevus](/plano-de-saude-nega-ocrevus-para-esclerose-multipla/)

- [Porto Seguro condenada a fornecer Rituximabe](/rituximabe-mabthera-plano-de-saude/)

- [Bradesco condenada: Avastin e Afinitor](/avastin-bevacizumabe-plano-de-saude/)

### Guias práticos

- [Como processar plano de saúde: guia completo](/processar-plano-de-saude/)

- [Plano negou medicamento: o que fazer passo a passo](/plano-negou-medicamento-o-que-fazer/)

- [Negativa de cobertura: seus direitos](/negativa-de-cobertura-plano-de-saude/)

- [Rol da ANS: a jurisprudência atual](/rol-taxativo-juizes-e-a-jurisprudencia/)

- [Tratamento off-label: o plano pode negar?](/tratamento-off-label/)

## Perguntas frequentes

O que é considerado medicamento de alto custo?É a denominação usada para drogas de alta complexidade terapêutica, preço unitário elevado e dispensação controlada. Incluem oncológicos, imunobiológicos, terapias-alvo, biológicos, medicamentos órfãos e terapias gênicas. Os valores mensais variam de R$ 3.000 a mais de R$ 200.000. Não existe tabela legal única — a classificação varia entre operadoras de plano de saúde e o SUS.O plano de saúde é obrigado a cobrir medicamento de alto custo?Sim, quando preenchidos os requisitos legais e técnicos. A Lei 14.454/2022 e o Tema 990 do STJ tornaram o Rol da ANS exemplificativo: o plano deve cobrir medicamentos fora do Rol quando houver prescrição médica fundamentada, evidência científica e não houver alternativa terapêutica no Rol. A Lei 12.880/2013 obriga, ainda, a cobertura de antineoplásicos orais para uso domiciliar.Como solicitar medicamento de alto custo pelo plano de saúde?O caminho é: 1) prescrição médica detalhada com CID, justificativa clínica e evidência científica; 2) pedido administrativo formal ao plano com toda a documentação; 3) negativa por escrito (ou registro do protocolo se houver recusa em fornecê-la); 4) reclamação na ANS pelo canal NIP (Notificação de Intermediação Preliminar); 5) se o impasse persistir, ação judicial com pedido de tutela de urgência para que o medicamento seja fornecido enquanto o processo tramita.O plano cobre medicamento fora do Rol da ANS?Sim, em muitos casos. Desde a Lei 14.454/2022 e o Tema 990 do STJ, o Rol é exemplificativo. O plano deve cobrir medicamento fora do Rol quando houver: prescrição médica fundamentada, evidência científica de eficácia e segurança, ausência de alternativa terapêutica eficaz no Rol, e registro do medicamento na ANVISA. A ADI 7.265 do STF reforçou esse entendimento em 2024.O plano cobre medicamento de uso domiciliar?A regra geral do art. 10, VI da Lei 9.656/98 exclui medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória. Mas há exceções importantes: antineoplásicos orais (Lei 12.880/2013), medicamentos para tratamento contínuo após alta hospitalar quando integrados a internação domiciliar (home care), e medicamentos do Rol da ANS expressamente previstos. Cada caso exige análise específica da indicação clínica e do contrato.Quanto tempo demora a liminar para conseguir medicamento de alto custo?A tutela de urgência costuma ser apreciada em horas ou poucos dias da distribuição da ação, especialmente quando há risco à vida ou à saúde comprovado por relatório médico. Em casos gravíssimos (oncologia avançada, paciente em UTI, doença rara progressiva), juízes plantonistas decidem no mesmo dia. Concedida a liminar, o plano é obrigado a fornecer o medicamento sob pena de multa diária.O SUS também fornece medicamento de alto custo?Sim. O SUS fornece medicamentos de alto custo pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF), regulado pela Portaria GM/MS 1.554/2013. A incorporação de novos medicamentos passa pela Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias). Quando o medicamento não está incorporado no SUS, o paciente pode buscar via ação judicial contra a União, Estado e Município com base no direito constitucional à saúde (art. 196 da CF).O que é medicamento off-label e o plano é obrigado a cobrir?Off-label significa uso fora das indicações registradas na bula pela ANVISA — por exemplo, medicamento aprovado para um tipo de câncer sendo usado para outro com base em estudos científicos. O plano costuma negar alegando “uso experimental”, mas a jurisprudência do STJ entende que, se houver evidência científica de eficácia para a indicação prescrita, o uso off-label não é experimental e a cobertura deve ser garantida.Como provar a necessidade do medicamento na ação judicial?O documento mais importante é o relatório médico detalhado. Ele deve descrever: diagnóstico com CID, histórico clínico do paciente, tentativas anteriores de tratamento (e seus resultados), justificativa científica da escolha do medicamento (com referências bibliográficas), urgência do início do tratamento e riscos da demora. Quanto mais robusto o relatório, maior a chance de liminar imediata.Posso pedir reembolso de medicamento que comprei por conta própria?Sim, em algumas situações. Se a operadora se recusou a fornecer o medicamento e o paciente comprou por conta própria para não interromper o tratamento, é possível pedir reembolso integral via ação judicial — desde que documentadas: a negativa do plano, a prescrição médica, a urgência clínica e os comprovantes de pagamento. O prazo prescricional para reembolso é de 10 anos.O que fazer se o plano demora a responder o pedido de medicamento?A demora injustificada equivale à negativa. A Resolução Normativa ANS 259/2011 estabelece prazos máximos para autorização: 10 dias úteis para atendimentos eletivos, 5 dias úteis para autorização de procedimento de alta complexidade. Para urgência e emergência, a autorização deve ser imediata. Se o plano descumpre o prazo, registre reclamação na ANS (NIP) e considere ação judicial.Quanto custa contratar advogado para conseguir medicamento de alto custo?Os honorários variam conforme a complexidade do caso e a forma de cobrança escolhida. As estruturas mais comuns são: honorários iniciais pela propositura da ação (com valor combinado conforme o caso) somados a um percentual sobre o benefício econômico obtido ao final do processo (sucumbência contratual). Os valores e a forma de pagamento são sempre discutidos e formalizados em contrato escrito antes do início do trabalho.

## Orientação jurídica para o seu caso

A negativa de um medicamento de alto custo pelo plano de saúde deve ser analisada com cautela e, quando indevida, pode ser questionada pelos meios legais. Com a documentação correta e o suporte da jurisprudência atualizada, é possível buscar a reversão da negativa e o acesso ao tratamento necessário.

Se o seu medicamento foi negado, você pode **[entrar em contato com um especialista](/contato/)** para análise completa da sua situação. Atendemos em todo o Brasil.

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