Esbriet® (Pirfenidona) pelo plano de saúde

A fibrose pulmonar idiopática (FPI) é uma doença degenerativa do pulmão caracterizada pela substituição do tecido pulmonar por fibrose (cicatrizes). Com o aumento descontrolado das células que causam cicatrização, o órgão perde boa parte da sua elasticidade.

Como resultado, o pulmão não consegue mais desempenhar sua função principal, que é fazer a troca gasosa e oxigenar o sangue, causando uma grave falta de oxigênio que atrapalha até mesmo as atividades cotidianas mais simples, como subir escadas e comer, por exemplo.

A FPI é uma doença rara que afeta entre 13 mil e 18 mil brasileiros, conforme estima a Santa Casa de Porto Alegre. Por isso, o acesso a tratamentos eficazes ainda é uma questão complicada, especialmente quando se trata de medicamentos.

Entre as poucas opções, que envolvem procedimentos complexos como oxigenoterapia e transplante, está o Esbriet® (Pirfenidona), um medicamento que possui propriedades anti-inflamatórias e antifibróticas.

O Esbriet® (Pirfenidona) ajuda a controlar a produção das substâncias que promovem o acúmulo de células inflamatórias e também ajuda a atenuar a formação das células de fibrose, combatendo os principais sintomas da FPI.

Tratamento com Esbriet® (Pirfenidona)

Por ser uma das poucas opções disponíveis no mercado, o Esbriet® (Pirfenidona) pode ser de difícil acesso para a maioria dos pacientes. Isso porque este é considerado um medicamento de alto custo, cujo preço da caixa pode ultrapassar R$14 mil.

Visto que a bula do medicamento recomenda que após 15 dias de tratamento o paciente tome 9 cápsulas por dia, uma caixa da medicação (que contém 270 cápsulas de 267 mg) dura apenas um mês.

Como é de se esperar, a maioria dos pacientes não tem como desembolsar R$14 mil por mês para fazer o tratamento. Nesse sentido, a cobertura da terapia pelo plano de saúde se faz essencial.

No entanto, a negativa de custeio da medicação ainda é muito praticada pelas operadoras, que alegam que não há obrigação de fornecer o tratamento pois ele não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Contudo, essa alegação tem sido considerada indevida, porque o rol de procedimentos da ANS é apenas exemplificativo. Há inclusive um entendimento sumulado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo que ressalta a abusividade por trás dessa prática:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

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O que fazer em caso de negativa de cobertura?

Tendo a negativa do plano, o paciente pode ajuizar uma ação contra o plano de saúde, por meio de advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

Visto que, pela gravidade da doença, os pacientes devem receber tratamento com urgência, é possível pedir liminar. Esse recurso garante que os segurados possam iniciar a terapia antes do fim do processo.

Para entrar na Justiça, o paciente deve apresentar os seguintes documentos:

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• a recomendação médica do tratamento com Esbriet® (Pirfenidona);
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Jurisprudência para esses casos

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO  DE MEDICAMENTO. Insurgência da ré contra a sentença de procedência. Condenação do plano de saúde ao fornecimento do medicamento Esbriet® (Pirfenidona). Autor diagnosticado com fibrose pulmonar idiopática (…).” (TJSP, Apelação 1000048-73.2019.8.26.0228)

“Ementa: PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autor portador de fibrose pulmonar idiopática. Médico responsável pelo tratamento indicou a utilização do medicamento antifibrótico “Esbriet® 267 mg”, o qual possui registro na Anvisa (…).” (TJSP, Agravo 2006385-95.2021.8.26.0000)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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