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Casos reais de sucesso! Pessoas que tiveram problemas e conseguiram na justiça se proteger das abusividades dos planos de saúde

Direito à Saúde
Casos reais: paciente recebe negativa de cobertura durante internação.
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Redação

junho 5, 2023

Está crescendo de uma forma exponencial os problemas com os planos de saúde e fizemos esse post para mostrar para você que é possível reverter na justiça as abusividades feitas pelos planos de saúde.

Trazemos para você a história de casos reais de pessoas que conseguiram proteger seus direitos contra estes abusos.

Você já imaginou a angústia de um pai ou mãe que vê seu recém-nascido sofrendo e precisando de um tratamento urgente? Pois bem, um plano de saúde recusou cobrir o tratamento para uma recém-nascida e, por essa razão, foi obrigado a pagar uma indenização de R$ 16 mil e traazemos a história deste caso para você.

E é impensável ter seu plano de saúde suspenso e cancelado sem nenhum motivo aparente, não é? Um segurado passou por essa situação e, na busca pelos seus direitos, conseguiu uma indenização de R$ 5 mil por danos morais conforme resumido abaixo para sua leitura.

Agora, imagine ser um paciente com esclerose múltipla e ter seu pedido de medicamento negado indevidamente pelo plano de saúde? Esse caso é real e a paciente, com o auxílio de um advogado, conseguiu uma liminar que garantiu o tratamento tão necessário para sua saúde e no final deste relatamos o episódio para sua informação.

Como escritório de advocacia, acompanhamos diariamente essa realidade e com nossa missão de informar sobre os direitos do consumidor, compartilhamos com vocês esses três casos reais nos quais os beneficiários conseguiram, com a atuação de um advogado, reverter as negativas do plano de saúde.

1. Mãe consegue reverter judicialmente a recusa e garante tratamento da filha recém-nascida

Após o parto, uma segurada de um plano de saúde foi surpreendida pela necessidade de internação da filha recém-nascida, que acabou ficando 60 dias no hospital.

No entanto, o plano de saúde informou que cobriria apenas os primeiros 30 dias de tratamento. Diante dessa situação, a mãe decidiu entrar com uma ação contra o plano de saúde, buscando uma indenização pelo tratamento recusado.

Em primeira instância e em recurso de apelação, foi argumentado que a segurada não havia comprovado sofrimento emocional ou constrangimento devido à recusa de cobertura, nem danos morais decorrentes do débito gerado. 

No entanto, ao chegar ao Superior Tribunal de Justiça (STJ), a relatora do caso discordou desse entendimento.

Isso porque o advogado da mãe argumentou que a recusa indevida de cobertura afetou negativamente a mãe, que estava em um estado de fragilidade devido à situação de saúde da criança. 

Ele ressaltou que a preocupação e aflição com as despesas médico-hospitalares afetaram os cuidados com a criança e, portanto, ambas deveriam ser compensadas pelos danos morais sofridos

A ministra do STJ concordou com esse argumento, esclarecendo que a indenização por era justificável dadas as circunstâncias.

Logo, com base no entendimento de que a recusa indevida de cobertura gera danos morais, pois agrava a aflição psicológica do segurado, o STJ decidiu que a operadora de saúde deveria pagar uma indenização no valor de R$ 16 mil, sendo R$ 8 mil para cada autora (mãe e filha).

Portanto, o argumento utilizado pelo advogado da mãe foi fundamental para convencer o tribunal de que a recusa de tratamento causou danos morais, resultando na decisão favorável à indenização. 

2. Segurado que teve o plano suspenso aciona a Justiça e recebe indenização

Após se aposentar, um segurado (ex-funcionário) continuou pagando as mensalidades diretamente ao plano de saúde que tinha na empresa e continuou a usufruir do plano mesmo após sua aposentadoria.
No entanto, ao tentar usar o plano de saúde, foi informado de que a empresa não estava pagando as mensalidades.

Inconformado com a situação, ele buscou auxílio de um advogado especializado a fim de obter o restabelecimento do plano, alegando que pagava as mensalidades diretamente e que estava em dia com os pagamentos.

Todavia, a seguradora alegou em sua defesa que suspendeu e cancelou o plano devido ao não pagamento das mensalidades pela empresa nos meses anteriores.

No entanto, o juiz considerou que essa alegação não era válida, pois o associado estava pagando as mensalidades diretamente e o não pagamento da empresa não deveria afetar o contrato mantido pelo associado. Portanto, a suspensão e o cancelamento do plano de saúde foram considerados abusivos pelo magistrado.

Sendo assim, além de restabelecer o plano de saúde, a seguradora foi condenada a pagar uma indenização de R$ 5 mil por ter suspendido e cancelado o plano de forma injusta, causando prejuízos emocionais ao associado.

O juiz considerou que a conduta da seguradora em suspender e cancelar o plano de saúde, mesmo com os pagamentos em dia, causou prejuízos à integridade emocional do associado. Tal conduta foi considerada uma ofensa aos direitos pessoais do consumidor, justificando a indenização.
Essa conquista reforça a importância de lutar pelos seus direitos e não se calar diante dos abusos cometidos pelas operadoras de planos de saúde.

PJe: 0733727-30.2016.8.07.0016

3. Paciente com esclerose múltipla consegue seu remédio em ação

Uma paciente com esclerose múltipla recebeu do médico a prescrição para tomar o medicamento Ocrevus® (ocrelizumabe), utilizado no tratamento dessa doença degenerativa que afeta as funções motoras.

O medicamento é considerado de alto custo e foi negada a cobertura por parte do plano de saúde da paciente. Além disso, o plano alegou que ainda precisaria de mais laudos para fazer a liberação do medicamento, mas a paciente nunca foi informada sobre quais documentos faltavam.

Em vista da urgência do tratamento, ela optou por recorrer ao sistema judiciário para obter o Ocrevus® (ocrelizumabe). Na decisão do processo, o juiz manteve a liminar para fornecer o medicamento enquanto fosse preciso de acordo com o pedido médico.

A autora juntou os e-mails que comprovam a negativa e, com base nas provas, ficou claro que a operadora se negou a fornecer o remédio ao pedir novos documentos. No entanto, em nenhum momento esclareceu à usuária o que seria preciso para seguir com o pedido.

Diante disso, o juiz entendeu que foi abusiva a recusa por parte da empresa, já que o remédio consta no rol da ANS e a urgência para dar continuidade ao tratamento é condição fundamental, uma vez que a vida deve sempre prevalecer.

Processo nº 1069245-46.2021.8.26.0002

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A recusa de tratamento em casos de urgência e emergência sob a alegação de que o beneficiário está cumprindo carência é abusiva após 24hs da celebração do contrato. | Imagem: Freepik (freepik)

Quando você se vê diante de uma negativa injusta por parte de seu plano de saúde, é normal se sentir desamparado e sem saber como proceder. 

É nesse momento que um advogado especializado em planos de saúde pode ser seu maior aliado para contestar as negativas injustas e lutar pelos seus direitos.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência e o contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Freepik (pressfoto)

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