A negativa de cobertura de tratamentos pelos planos de saúde é uma prática que dificulta os beneficiários, especialmente os pacientes que dependem de medicamentos e procedimentos de alto custo.
Um exemplo disso é o Kyprolis® (Carfilzomibe), que é um alvo recorrente das recusas de custeio pelo convênio. Por isso, muitos pacientes que recebem indicação para realizar o tratamento acabam impedidos de iniciar a terapia.
Como resultado, a saúde do enfermo fica em risco, pois ele depende da medicação para melhorar. Nesse sentido, a Justiça brasileira tem se esforçado para combater a negativa de cobertura de Kyprolis® (Carfilzomibe) pelo plano de saúde.
Segundo o entendimento dos Tribunais, a recusa de fornecimento de tratamentos de alto custo configura prática abusiva. Por isso, caso receba uma negativa, o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário para garantir o custeio da medicação.
Siga na leitura para saber como fazer isso!
Preço do Kyprolis® (Carfilzomibe)
O preço de uma única caixa Kyprolis® (Carfilzomibe) pode ultrapassar o valor de R$ 9 mil.
O plano de saúde cobre o tratamento?
A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina o seguinte:
“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”
Assim sendo, visto que o mieloma múltiplo faz parte da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), o tratamento deve ser garantido pelo plano de saúde.
Além disso, o Kyprolis® (Carfilzomibe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.
Negativa de cobertura pelo plano de saúde
Ainda que o custeio do tratamento seja um direito do paciente, a negativa de cobertura do Kyprolis® (Carfilzomibe) é uma prática recorrente.
Geralmente, as operadoras alegam que a cobertura do medicamento não é obrigatória pois o mesmo não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, essa alegação é equivocada, afinal a Justiça entende que existem exceções para o rol taxativo, sendo possível a cobertura de tratamentos não previstos. Por isso, ao utilizar essa lista para limitar as opções de tratamento, o plano de saúde pode estar cometendo uma prática abusiva.
Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento tem sido garantido pelos Tribunais brasileiros, havendo inclusive uma Súmula sobre as negativas de cobertura por falta de previsão no rol:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (ADI 7.265/STF, TJSP)
Por isso, tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde.
Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
- a recomendação médica do tratamento com Kyprolis® (Carfilzomibe);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Cabe uma liminar nesse caso?
Sim. Visto que o tratamento do mieloma múltiplo deve ser iniciado com urgência, o paciente não pode esperar o andamento do processo judicial, que pode durar até dois anos.
Por isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar e, assim, garantir a autorização para iniciar o tratamento o quanto antes.
Qual a jurisprudência sobre esses casos?
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: Agravo de instrumento. Obrigação de fazer c.c indenização por danos morais. Plano de saúde. Decisão agravada que concedeu a tutela antecipada pleiteada, para determinar que a Ré forneça o medicamento Carfilzomibe (Kyprolis) (…).” (TJSP, A.I.: 2052498-10.2021.8.26.0000)
“Ementa: PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE MIELOMA MÚLTIPLO (CID-10: C90-0) – PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO “CARFILZOMIBE (KYPROLIS)” – RECUSA INJUSTIFICADA, SOB O FUNDAMENTO DE QUE HÁ EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE (…).” (TJSP, A.C.: 1001081-45.2016.8.26.0506)
Bula do Kyprolis® (Carfilzomibe): principais informações
O Kyprolis® (Carfilzomibe) é indicado para tratar pacientes com mieloma múltiplo (câncer de células plasmáticas) que receberam pelo menos um tratamento prévio para esta condição.
Este medicamento é um inibidor do proteassoma, que é responsável por degradar proteínas danificadas e desnecessárias, desempenhando um papel importante na função e no crescimento celular.
Através do bloqueio dos proteassomas, as células sofrem com o excesso de proteínas, o que pode levar à morte celular. Visto que as células cancerosas costumam apresentar uma quantidade maior de proteínas anormais, elas morrem com mais facilidade.
O que devo saber antes de usar o Kyprolis® (Carfilzomibe)?
De acordo com a bula do Kyprolis® (Carfilzomibe), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:
- infecção pulmonar e das vias aéreas;
- tosse, que pode incluir sensação de aperto ou dor no peito e congestão nasal;
- contagem baixa de plaquetas, glóbulos brancos, e glóbulos vermelhos;
- alterações em exames de sangue;
- redução do apetite;
- insônia;
- dor de cabeça;
- adormecimento, formigamento ou menor sensibilidade nas mãos e pés;
- tontura;
- pressão alta;
- falta de ar;
- diarreia e constipação;
- náusea e vômitos;
- dor nas costas, juntas, pernas, braços, mãos e pés;
- espasmos musculares;
- febre;
- inchaço das mãos, pés ou tornozelos;
- sensação de fraqueza e fadiga.
Como devo usar o Kyprolis® (Carfilzomibe)?
O Kyprolis® (Carfilzomibe) deve ser administrado por um médico ou outro profissional de saúde, que também será responsável por determinar a dose necessária, com base no peso e estatura do paciente.
Cada período de 28 dias é considerado um ciclo de tratamento, e a terapia deve ser mantida até que a doença progrida. No entanto, caso o paciente apresente efeitos colaterais intoleráveis ou não tratáveis, o tratamento poderá ser interrompido.
Quando não devo usar este medicamento?
A bula do Kyprolis® (Carfilzomibe) alerta queo uso do medicamento é contraindicado para:
- pacientes com hipersensibilidade a qualquer componente da formulação;
- mulheres grávidas sem orientação médica.
Consultea bula original disponibilizada pela farmacêutica Amgen diretamente na ANVISA.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
