Uptravi® (Selexipague) pelo plano de saúde

O Uptravi® (Selexipague) é um medicamento de alto custo que costuma ser alvo da negativa de cobertura pelo plano de saúde. Como resultado, muitos pacientes são impedidos de fazer o tratamento, pois não têm condições de adquirir a medicação.

No entanto, em grande parte dos casos, as justificativas utilizadas para a negativa de custeio da medicação são abusivas. Por isso, os pacientes podem contestar a recusa de fornecimento e exigir o direito ao tratamento.

Os Tribunais têm entendido que o plano de saúde deve cobrir o tratamento com Uptravi® (Selexipague). Assim sendo, havendo recomendação médica, o paciente pode recorrer ao judiciário para solicitar a cobertura do tratamento.

Saiba como ajuizar a ação e conseguir a cobertura do Uptravi® (Selexipague) pelo plano de saúde.

Preço do Uptravi® (Selexipague)

O preço de uma única caixa Uptravi® (Selexipague) pode ultrapassar o valor de R$ 37 mil.

O plano de saúde cobre o tratamento?

A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina o seguinte:

“Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”

Assim sendo, visto que a hipertensão faz parte da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), o tratamento deve ser garantido pelo plano de saúde.

Além disso, o Uptravi® (Selexipague) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária há mais de 3 anos. Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Em vista do alto custo do tratamento, muitos pacientes solicitam a cobertura do Uptravi® (Selexipague) pelo plano de saúde. No entanto, não é incomum que essa solicitação seja negada pela operadora.

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS, porém essa alegação tem sido considerada abusiva. O rol de procedimentos é exemplificativo, e não deve ser utilizado para limitar as opções de tratamento pelo plano de saúde.

Por isso, o direito ao tratamento tem sido garantido pelos Tribunais brasileiros, havendo inclusive uma Súmula sobre as negativas de cobertura por falta de previsão no rol:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

Portanto, tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde.

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• o relatório médico e a prescrição do tratamento com Uptravi® (Selexipague);
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

A ação costuma durar entre seis a 24 meses. No entanto, em razão da urgência no tratamento da enfermidade, é possível pedir liminar para que o plano custeie o medicamento. 

Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de fornecimento de medicamento “UPTRAVI/ selexipag”, para tratamento de hipertensão arterial pulmonar idiopática – Inadmissibilidade – Súmula nº 102 deste Tribunal – Inclusão, na apólice, de terapia para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença ser coberta (…).” (TJSP, A.C.: 1008887-49.2020.8.26.0100)

“Ementa: TUTELA PROVISÓRIA – Contrato – Plano de saúde – Deferimento para que a ré forneça o medicamento UPTRAVI à autora – Revogação da medida – Descabimento – Presença dos requisitos previstos no art. 300 do CPC – Inteligência da Súmula nº 102 desta Corte – Prescrição feita por profissional que cuida e é apto a avaliar qual a melhor terapia a ser ministrada à paciente (…).” (TJSP, A.I.: 2047865-87.2020.8.26.0000)

Bula do Uptravi® (Selexipague): principais informações

O medicamento Uptravi® (Selexipague) é indicado para tratar a Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) em pacientes adultos a longo prazo.

Geralmente, o tratamento é associado a outros tipos de medicamentos para HAP conhecidos como Antagonistas de Receptores da Endotelina (ERA) e/ou Inibidores da Fosfodiesterase 5 (PDE-5I).

No entanto, caso o paciente não possa usar estes outros medicamentos, o Uptravi® (Selexipague) pode ser usado isoladamente.

A substância ativa do Uptravi®, Selexipague, é um medicamento Antagonista do Receptor da Prostaciclina, que age promovendo a dilatação das artérias do pulmão para reduzir a pressão arterial, alivia os sintomas e melhora o curso da doença.

O que devo saber antes de usar o Uptravi® (Selexipague)?

De acordo com a bula do Uptravi® (Selexipague), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

• cefaleia (dor de cabeça);
• diarreia;
• náusea (enjoo) e vômito;
• dor na mandíbula;
• mialgia (dor nos músculos);
• dor nas extremidades;
• rubor (vermelhidão);
• artralgia (dor nas articulações).

Como devo usar o Uptravi® (Selexipague)?

O Uptravi® (Selexipague) é um medicamento oral que deve ser consumido pela manhã e à noite, com um pouco de água e, preferencialmente, com alimento.

Quando associado a medicamentos inibidores moderados de CYP2C8 (clopidogrel, deferasirox e teriflunomida, por exemplo), a dose diária é reduzida para somente uma vez ao dia.

Quando não devo usar este medicamento?

A bula do Uptravi® (Selexipague) alerta que o uso do medicamento é contraindicado em caso de:

• alergia a algum dos componentes da fórmula;
• pacientes que estão usando genfibrozila (medicamentos para diminuir o nível de colesterol (lipídios) no sangue).

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Janssen diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.