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O Uptravi® (Selexipague) é um medicamento de alto custo que costuma ser alvo da negativa de cobertura pelo plano de saúde. Como resultado, muitos pacientes são impedidos de fazer o tratamento, pois não têm condições de adquirir a medicação.
No entanto, em grande parte dos casos, as justificativas utilizadas para a negativa de custeio da medicação são abusivas. Por isso, os pacientes podem contestar a recusa de fornecimento e exigir o direito ao tratamento.
Os Tribunais têm entendido que o plano de saúde deve cobrir o tratamento com Uptravi® (Selexipague). Assim sendo, havendo recomendação médica, o paciente pode recorrer ao judiciário para solicitar a cobertura do tratamento.
Saiba como ajuizar a ação e conseguir a cobertura do Uptravi® (Selexipague) pelo plano de saúde.
Preço do Uptravi® (Selexipague)
O preço de uma única caixa Uptravi® (Selexipague) pode ultrapassar o valor de R$ 37 mil.
O plano de saúde cobre o tratamento?
A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina o seguinte:
“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”
Assim sendo, visto que a hipertensão faz parte da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), o tratamento deve ser garantido pelo plano de saúde.
Além disso, o Uptravi® (Selexipague) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária há mais de 3 anos. Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.
Negativa de cobertura pelo plano de saúde
Em vista do alto custo do tratamento, muitos pacientes solicitam a cobertura do Uptravi® (Selexipague) pelo plano de saúde. No entanto, não é incomum que essa solicitação seja negada pela operadora.
A principal alegação é a de não constar no rol da ANS, porém essa alegação tem sido considerada abusiva. O rol de procedimentos é exemplificativo, e não deve ser utilizado para limitar as opções de tratamento pelo plano de saúde.
Por isso, o direito ao tratamento tem sido garantido pelos Tribunais brasileiros, havendo inclusive uma Súmula sobre as negativas de cobertura por falta de previsão no rol:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)
Portanto, tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde.
Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
- o relatório médico e a prescrição do tratamento com Uptravi® (Selexipague);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Quanto tempo dura o processo judicial?
A ação costuma durar entre seis a 24 meses. No entanto, em razão da urgência no tratamento da enfermidade, é possível pedir liminar para que o plano custeie o medicamento.
Qual a jurisprudência sobre esses casos?
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de fornecimento de medicamento “UPTRAVI/ selexipag”, para tratamento de hipertensão arterial pulmonar idiopática – Inadmissibilidade – Súmula nº 102 deste Tribunal – Inclusão, na apólice, de terapia para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença ser coberta (…).” (TJSP, A.C.: 1008887-49.2020.8.26.0100)
“Ementa: TUTELA PROVISÓRIA – Contrato – Plano de saúde – Deferimento para que a ré forneça o medicamento UPTRAVI à autora – Revogação da medida – Descabimento – Presença dos requisitos previstos no art. 300 do CPC – Inteligência da Súmula nº 102 desta Corte – Prescrição feita por profissional que cuida e é apto a avaliar qual a melhor terapia a ser ministrada à paciente (…).” (TJSP, A.I.: 2047865-87.2020.8.26.0000)
Bula do Uptravi® (Selexipague): principais informações
O medicamento Uptravi® (Selexipague) é indicado para tratar a Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) em pacientes adultos a longo prazo.
Geralmente, o tratamento é associado a outros tipos de medicamentos para HAP conhecidos como Antagonistas de Receptores da Endotelina (ERA) e/ou Inibidores da Fosfodiesterase 5 (PDE-5I).
No entanto, caso o paciente não possa usar estes outros medicamentos, o Uptravi® (Selexipague) pode ser usado isoladamente.
A substância ativa do Uptravi®, Selexipague, é um medicamento Antagonista do Receptor da Prostaciclina, que age promovendo a dilatação das artérias do pulmão para reduzir a pressão arterial, alivia os sintomas e melhora o curso da doença.
O que devo saber antes de usar o Uptravi® (Selexipague)?
De acordo com a bula do Uptravi® (Selexipague), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:
- cefaleia (dor de cabeça);
- diarreia;
- náusea (enjoo) e vômito;
- dor na mandíbula;
- mialgia (dor nos músculos);
- dor nas extremidades;
- rubor (vermelhidão);
- artralgia (dor nas articulações).
Como devo usar o Uptravi® (Selexipague)?
O Uptravi® (Selexipague) é um medicamento oral que deve ser consumido pela manhã e à noite, com um pouco de água e, preferencialmente, com alimento.
Quando associado a medicamentos inibidores moderados de CYP2C8 (clopidogrel, deferasirox e teriflunomida, por exemplo), a dose diária é reduzida para somente uma vez ao dia.
Quando não devo usar este medicamento?
A bula do Uptravi® (Selexipague) alerta que o uso do medicamento é contraindicado em caso de:
- alergia a algum dos componentes da fórmula;
- pacientes que estão usando genfibrozila (medicamentos para diminuir o nível de colesterol (lipídios) no sangue).
As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Janssen diretamente na ANVISA.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
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