A negativa de cobertura de tratamentos pelos planos de saúde é uma prática que dificulta a cura de pacientes que dependem de medicamentos e procedimentos de alto custo.
Um exemplo disso é o Somavert® (Pegvisomanto), que é um alvo recorrente das recusas de custeio pelo convênio. Por isso, muitos pacientes que recebem indicação para realizar o tratamento acabam impedidos de iniciar a terapia.
Como resultado, a saúde do enfermo fica em risco, pois ele depende da medicação para melhorar. Nesse sentido, a Justiça brasileira tem se esforçado para combater a negativa de cobertura de Somavert® (Pegvisomanto) pelo plano de saúde.
Segundo o entendimento dos Tribunais, a recusa de fornecimento de tratamentos de alto custo configura prática abusiva. Por isso, caso receba uma negativa, o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário para garantir o custeio da medicação.
Siga na leitura para saber como fazer isso!
Preço do Somavert® (Pegvisomanto)
O preço de uma única caixa Somavert® (Pegvisomanto) pode ultrapassar o valor de R$ 27 mil.
O plano de saúde cobre o tratamento?
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), a operadora deve custear o tratamento das doenças elencadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS).
A acromegalia (CID-10 E22.0) faz parte dessa lista e, além disso, o Somavert® (Pegvisomanto) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de 3 anos.
Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.
Negativa de cobertura pelo plano de saúde
Em vista do alto custo do tratamento, muitos pacientes solicitam a cobertura do Somavert® (Pegvisomanto) pelo plano de saúde. No entanto, o custeio desse tratamento costuma ser negado pelas operadoras.
Isso porque o Somavert® (Pegvisomanto) não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é uma lista que determina a cobertura dos planos de saúde.
No entanto, embora exerça um papel taxativo, o rol da ANS não possui caráter limitativo, o que possibilita a cobertura de tratamentos não incluídos em algumas situações específicas.
Conforme determina o Superior Tribunal de Justiça (STJ), para que o paciente tenha direito à cobertura de tratamentos não previstos no rol:
- não pode existir tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma alternativa, a mesma deve estar esgotada;
- a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
- deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
- deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.
Cumpridos esses requisitos, a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde pode configurar prática abusiva. Nesse sentido, o paciente pode acionar a Justiça para exigir o custeio.
Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
- a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Somavert® (Pegvisomanto) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
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Quanto tempo dura o processo judicial?
Um processo judicial contra o plano de saúde leva, em média, de seis a 24 meses para ser julgado. No entanto, muitos pacientes precisam iniciar o tratamento de imediato e, por isso, não podem aguardar tanto tempo pela autorização.
Esse é o caso dos pacientes com acromegalia, que correm o risco de sofrer danos irreversíveis sem o devido tratamento. Nesse sentido, caso precise recorrer à Justiça para conseguir o tratamento, o segurado pode agilizar o processo.
Para isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar, que é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias.
Qual a jurisprudência sobre esses casos?
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO – Obrigação de fazer – Plano de assistência à saúde – Autor diagnosticado com ‘acromegalia (CID E22.0)” – Fornecimento, no prazo de dez dias, do medicamento ‘Pegvisomanto (Somavert)’ao autor, sob pena de multa (…).” (A.I.: 2196371-03.2021.8.26.0000)
ADI 7.265 do STF e Tema 990 do STJ
O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265 (setembro de 2025), definiu que o Rol da ANS é taxativo, porém com exceções. Assim, mesmo que o medicamento não conste no Rol, o plano pode ser obrigado a cobri-lo quando houver prescrição médica fundamentada, ausência de alternativa terapêutica equivalente no Rol, comprovação científica de eficácia e registro na Anvisa.
Além disso, o Tema 990 do STJ estabelece que medicamentos com registro na Anvisa devem ter cobertura pelo plano de saúde, reforçando o direito do paciente ao tratamento prescrito pelo médico.
Bula do Somavert® (Pegvisomanto): principais informações
Somavert® (Pegvisomanto) é um medicamento indicado para tratar a acromegalia em pacientes que já fizeram tratamento com medicamentos análogos da somatostatina, cirurgia e/ou radioterapia, mas não responderam adequadamente.
A acromegalia é uma doença rara na qual o corpo produz em excesso o hormônio do crescimento (GH) e a proteína IGF-1. Com isso, ocorre o crescimento exagerado de algumas partes do corpo, como as mãos, pés e nariz.
Além disso, pacientes que possuem a condição podem apresentar complicações como diabetes, hipertensão e insuficiência cardíaca.
Através do tratamento com Somavert® (Pegvisomanto), os níveis séricos de IGF-I, o que combate a produção excessiva de GH.
O que devo saber antes de usar o Somavert® (Pegvisomanto)?
De acordo com a bula do Somavert® (Pegvisomanto), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:
- gripe;
- diarreia;
- dor nas costas;
- sinusite;
- tontura;
- parestesia (dormência e formigamento);
- hipertensão (pressão alta);
- náusea (enjoo);
- rash (erupção cutânea);
- prurido (coceira);
- dor;
- reação no local da injeção;
- dor no peito;
- edema periférico (inchaço nas extremidades do corpo);
- hipertrofia (aumento de volume) no local da injeção;
- testes anormais de função do fígado.
Como devo usar o Somavert® (Pegvisomanto)?
Somavert® (Pegvisomanto) é vendido na forma de um pó liofilizado (seco) e deve ser diluído e aplicado conforme a orientação do médico.
Quando não devo usar este medicamento?
Somavert® (Pegvisomanto) é contraindicado em caso de hipersensibilidade a qualquer componente da fórmula.
As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consultea bula original disponibilizada pela farmacêutica Wyeth Whitehall diretamente na ANVISA.
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