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Actemra® (Tocilizumabe) pelo plano de saúde

Saiba como entrar na Justiça em caso de negativa de cobertura abusiva de Actemra® (Tocilizumabe) pelo plano de saúde.

09 de março de 2021

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O Actemra® (Tocilizumabe) é um medicamento antirreumático biológico utilizado para tratar diferentes tipos de artrite:

  • reumatoide;
  • idiopática juvenil poliarticular;
  • idiopática juvenil sistêmica.

Quando o paciente inicia o tratamento, esse anticorpo bloqueia a ação das proteínas que promovem a inflamação crônica característica da artrite. Com a atividade neutralizada, o quadro melhora significativamente.

De acordo com a bula do medicamento, “o tratamento continuado resulta, no mínimo, em eficácia sustentada e, em alguns pacientes, pode promover benefícios adicionais”.

Negativa de cobertura de Actemra® (Tocilizumabe) pelo plano de saúde

O Actemra® (Tocilizumabe) é um medicamento de alto custo em que uma única caixa (contendo apenas uma aplicação) pode chegar a custar quase R$5 mil, dependendo da dosagem necessária.

Devido ao preço exorbitante, o custeio da medicação está fora de questão para muitos segurados. Por isso, é comum que ao receber a prescrição de Actemra® (Tocilizumabe), os pacientes solicitem o fornecimento do tratamento pelo plano.

No entanto, muitas operadoras têm se negado a custear a terapia sob a justificativa de que não existe cobertura para medicamentos que não constam no rol da ANS. Como resultado, os beneficiários são impedidos de fazer o tratamento pois não têm outra opção.

Porém, o segurado não deve aceitar a recusa assim tão fácil pois, conforme prevê a Súmula 102 do TJSP, essa alegação é abusiva:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

O rol de procedimentos obrigatórios é exemplificativo e serve somente para basear as coberturas do plano de saúde. A operadora não pode usar essa lista para limitar o tratamento dos pacientes, que deve ser determinado exclusivamente por profissionais de saúde.

O que fazer em caso de recusa de custeio?

O paciente que receber uma negativa de cobertura indevida pode recorrer à Justiça por meio de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Para isso, é necessário apresentar alguns documentos, como por exemplo:

  • a recomendação médica para o tratamento com Actemra® (Tocilizumabe);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou o protocolo de ligação);
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
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A Justiça está ao lado do consumidor em casos de negativa de cobertura abusiva.

Por meio da ação judicial, é possível reverter a recusa de custeio e dar início ao tratamento com Actemra® (Tocilizumabe).

Cabe liminar para que o plano de saúde custeie o tratamento com Actemra® (Tocilizumabe)?

A artrite ou osteoartrite é uma doença que ainda não tem cura, causada pela inflamação das articulações. Os sintomas mais comuns são: dor, deformidade e dificuldade no movimento.

Existem diferentes tipos de artrite e cada caso exige um tratamento específico, que pode envolver o uso de medicamentos, a prática de fisioterapia e exercícios, ou até mesmo intervenção cirúrgica.

Independente da terapia recomendada pelo médico, é fundamental que o paciente dê início ao tratamento o quanto antes. Isso porque, conforme o quadro avança, a doença se agrava e a qualidade de vida do paciente é comprometida.

Nesse sentido, em caso de negativa de cobertura abusiva, é possível ajuizar uma ação contra o plano de saúde com o pedido de liminar. Liminar é uma decisão concedida pelo juiz em caráter de urgência.

Dessa forma, o paciente pode dar início ao tratamento o mais rápido possível e garantir melhores resultados no futuro.

Jurisprudência quanto à negativa de cobertura

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Fornecimento do medicamento “Tocilizumabe”. Autora portadora de artrite reumatoide. Medição off label, prescrita fora do cenário clínico descrito na bula e na DUT n. 65. Irrelevância (…)” (TJSP, Apelação 1002398- 33.2019.8.26.0002).

Ementa: TUTELA ANTECIPADA – Ação de obrigação de fazer – Decisão que deferiu tutela provisória de urgência para compelir a operadora ré a fornecer o medicamento “Tocilizumabe” (Actemra®), prescrito no contexto de tratamento de arterite de células gigantes ao qual se submete a autora(…).” (TJSP, Agravo 20040898-27.2020.8.26.0000)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Unsplash

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