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Yervoy® (ipilimumabe) pelo plano de saúde

01 de outubro de 2020

Negativa de Cobertura para o medicamento Yervoy® (ipilimumabe) pelo plano de saúde é indevida quando houver prescrição médica, cabendo inclusive um processo judicial com liminar por advogado especializado em plano de saúde.

Prescrição médica e Bula de Yervoy® (ipilimumabe)

O Yervoy® (ipilimumabe) é um medicamento utilizado para combater alguns tipos de câncer:

  • Melanoma metastático;
  • Câncer de pulmão metastático;
  • Câncer de próstata metastático;

É um medicamento de alto custo. Seu preço é elevado, custando aproximadamente entre R$ 90.000,00 a R$ 125.000,00.

Por isso, a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a única opção para os segurados, que não têm condições de arcar com os custos do tratamento.

Negativa de cobertura de Yervoy® (ipilimumabe) pelo plano de saúde

Temos visto que em grande número de situações, quando há a prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio de Yervoy® (ipilimumabe), inclusive com a negativa da cobertura do medicamento pela operadora do plano de saúde

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Contudo, essa alegação é abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, afinal, como a medicina evolui rapidamente, mais procedimentos são adicionados sem necessariamente constarem do Rol da ANS

Porém, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento inclusive é afirmado pela jurisprudência conforme a Súmula 102 do TJ/SP:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista, se socorrendo, assim, do poder judiciário. 

Pedido de liminar no caso do plano de saúde negar cobertura do Yervoy® (ipilimumabe)

Visto que pacientes diagnosticados com câncer devem receber tratamento com urgência, é possível pedir liminar para que o plano forneça o medicamento. A liminar é um recurso que garante que os segurados não sejam prejudicados pelo tempo de duração da ação.

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Através da liminar, o paciente pode dar início ao tratamento com Yervoy® (ipilimumabe).

Para ajuizar a ação, o paciente deve apresentar o laudo médico contendo detalhes da enfermidade e a indicação médica do tratamento com Yervoy® (ipilimumabe).

Mesmo que a liminar não seja conseguida em primeira instância, no Tribunal também há grandes chances de obtenção da tutela de urgência/liminar através do recurso chamado “Agravo de Instrumento”.

Jurisprudência quanto a negativa de cobertura de Yervoy® (ipilimumabe) pelo plano de saúde 

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DOS MEDICAMENTOS “IPILIMUMABE E NIVOLUMABE”. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. (…)” (TJSP, Apelação 1095726-14.2019.8.26.0100)

Ementa: PLANO DE SAÚDE. Autora portadora de Neoplasia de rim, com indicação para tratamento com os medicamentos Ipilimumabe50mg e Novolimabe 100mg. Negativa de cobertura, sob alegação de ausência de cobertura contratual, por se tratar de medicamento de uso off label, de caráter experimental e uso domiciliar. Abusividade. (…)” (TJSP, Apelação 1067328-57.2019.8.26.0100)O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581 e o envio de documentos é totalmente digital.

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