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Evenity® (Romosozumabe) pelo plano de saúde

Direito à Saúde
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Redação

fevereiro 23, 2023

O Evenity® (Romosozumabe) é um medicamento de alto custo que costuma ser alvo da negativa de cobertura pelo plano de saúde. Como resultado, muitos pacientes são impedidos de fazer o tratamento, pois não têm condições de adquirir a medicação.

No entanto, em grande parte dos casos, as justificativas utilizadas para a negativa de custeio da medicação são abusivas. Por isso, os pacientes podem contestar a recusa de fornecimento e exigir o direito ao tratamento.

Os Tribunais têm entendido que o plano de saúde deve cobrir o tratamento com Evenity® (Romosozumabe). Assim sendo, havendo recomendação médica, o paciente pode recorrer ao judiciário para solicitar a cobertura do tratamento.

Saiba como ajuizar a ação e conseguir a cobertura do Evenity® (Romosozumabe) pelo plano de saúde.

Preço do Evenity® (Romosozumabe)

O preço de uma única caixa de Evenity® (Romosozumabe) pode custar quase R$ 5 mil.

O plano de saúde Evenity® (Romosozumabe)?

O artigo 10º da Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina que o plano de saúde deve cobrir o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Por isso, visto que a osteoporose, para qual o Evenity® (Romosozumabe) é indicado, faz parte da CID-10, a cobertura do tratamento pelo plano de saúde é um direito do paciente.

O Evenity® (Romosozumabe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de 2 anos. Assim sendo, não existem restrições quanto ao seu fornecimento pela operadora.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Em vista do alto custo do tratamento, muitos pacientes solicitam a cobertura do Evenity® (Romosozumabe) pelo plano de saúde. No entanto, o custeio desse tratamento costuma ser negado pelas operadoras.

Isso porque, até o começo desse mês, o Evenity® (Romosozumabe) não constava no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é uma lista que determina a cobertura dos planos de saúde.

Por isso, os planos de saúde alegavam que não eram obrigados a custear o remédio.

No entanto, embora sirva para elencar os tratamentos de cobertura obrigatória, o rol da ANS não possui caráter limitativo, conforme diz a Lei nº 14.454, que prevê a cobertura do tratamento não incluído na lista desde que:

  • não exista tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma o tratamento tenha eficácia comprovada com base em evidências científicas e plano terapêutico;
  • exista recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no SUS; ou
  • exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (neste caso, deve haver autorização para uso do tratamento pelos cidadãos do país que sediar esse órgão de renome internacional).

Cumprido um desses requisitos, a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde pode configurar prática abusiva. Nesse sentido, o paciente pode acionar a Justiça para exigir o custeio.

Mas, no caso do Evenity® (Romosozumabe), espera-se que as coisas sejam diferentes a partir de agora, porque o medicamento foi incorporado na lista de procedimentos obrigatórios da ANS.

Porém, ainda existem outras justificativas indevidas que podem ser utilizadas pela operadora de saúde para negar a cobertura e, nesse sentido, é importante que o paciente se mantenha atento e, se necessário, acione a Justiça.

Como ajuizar uma ação?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Evenity® (Romosozumabe) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Quanto tempo dura o processo judicial?

A ação costuma durar entre seis a 24 meses. No entanto, em razão da urgência no tratamento da enfermidade, é possível pedir liminar para que o plano custeie o medicamento. 

Bula do Evenity® (Romosozumabe): principais informações

Evenity® (Romosozumabe) é um medicamento inibidor da proteína esclerostina, sendo capaz de promover o desenvolvimento e o fortalecimento ósseo, melhorando a massa e a estrutura óssea e diminuindo a possibilidade de quebra dos ossos já existentes.

Por isso, ele é indicado para tratar a osteoporose em:

  • mulheres na pós-menopausa com alto risco de fratura, definido como histórico de fratura osteoporótica ou múltiplos fatores de risco para fratura; ou
  • pacientes que falharam ou são intolerantes a outra terapia de osteoporose disponível.

O que devo saber antes de usar o Evenity® (Romosozumabe)?

De acordo com a bula do Evenity® (Romosozumabe), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

  • resfriado comum (infecção viral do trato respiratório superior);
  • dor nas articulações (artralgia);
  • reação alérgica (hipersensibilidade);
  • vermelhidão ou dor ao redor do local em que a injeção foi aplicada (reações do local da injeção);
  • inchaço de mãos, tornozelos ou pés (edema periférico);
  • dor de cabeça;
  • tosse;
  • dor no pescoço;
  • espasmos musculares.

Como devo usar o Evenity® (Romosozumabe)?

Evenity® (Romosozumabe) deve ser aplicado uma vez por mês sob a pele, por alguém com treinamento em técnicas de injeção.

Durante o tratamento, é necessário suplementar cálcio e vitamina D, conforme orientação médica.

Quando não devo usar este medicamento?

A bula do Evenity® (Romosozumabe) alerta que o uso do medicamento é contraindicado para:

  • pacientes com níveis baixos de cálcio no sangue (hipocalcemia);
  • pessoas alérgicas a qualquer um dos ingredientes da formulação.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Amgen diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

Imagem em destaque: Freepik (jcomp)

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