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Câncer de pulmão: cobertura de Xalkori® (Crizotinibe) pelo plano de saúde

21 de setembro de 2020

Pacientes com câncer de pulmão não podem receber a negativa de cobertura de Xalkori® (Crizotinibe) pelo plano de saúde quando há indicação médica para o uso deste medicamento. A recusa de custeio é abusiva, e pode ser contestada através de ação judicial.

O Xalkori® (Crizotinibe) é o primeiro medicamento oral indicado na bula para o tratamento de câncer de pulmão não pequenas células (CPCNP). No Brasil, a medicação foi aprovada em 2016 pela ANVISA, sendo considerada um marco na medicina de precisão.

Segundo a bula do medicamento, depois de ingerido o Xalkori® (Crizotinibe) leva cerca de 5 horas para atingir a quantidade máxima no sangue. No organismo, a medicação atua inibindo o crescimento do tumor no pulmão.

De acordo com estudos clínicos, a medicação leva de 6 a 8 semanas para fazer efeito (dependendo do tipo do tumor) e então, a doença é controlada, o que garante mais qualidade de vida e mais chances de melhora ao paciente.

Isso é possível pois trabalha-se com medicina de precisão e o medicamento é focado em um grupo específico de tumores de pulmão.

Tratamento do câncer de pulmão com Xalkori® (Crizotinibe) por meio do plano de saúde

Uma caixa de Xalkori® (Crizotinibe) pode ser adquirida por um preço que varia de R$29 mil a R$42 mil. Diante do seu alto custo, muitos são os pacientes que não têm condições de comprar a medicação.

Por isso, a cobertura do medicamento pelo plano de saúde é a única opção para a maioria dos beneficiários que precisam do tratamento. Contudo, infelizmente, é comum que os pacientes sejam desamparados em momentos de vulnerabilidade.

A negativa de cobertura do tratamento do câncer de pulmão com Xalkori® (Crizotinibe) pelo plano de saúde é uma prática recorrente. Como resultado, o enfermo fica impossibilitado de realizar a terapia necessária para sua melhora.

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A cobertura do tratamento do câncer de pulmão com Xalkori® (Crizotinibe) pelo plano de saúde é obrigatória.

Entretanto, essa prática é abusiva pois coloca a saúde do segurado em risco, e não deve prevalecer em caso de recomendação médica.

Por que os planos de saúde negam a cobertura de Xalkori® (Crizotinibe)?

Por ser um medicamento oral, as dosagens de Xalkori® (Crizotinibe) podem ser administradas em casa, pelo próprio paciente, e os planos de saúde se aproveitam do fato de que o tratamento é domiciliar para realizar a negativa de cobertura.

A principal alegação utilizada pelas operadoras é que o tratamento não é previsto pelo rol da ANS. Isso porque, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a cobertura de tratamentos domiciliares pelo plano de saúde não é obrigatória.

No entanto, de acordo com o entendimento da própria ANS, em caso de medicamentos antineoplásicos (que combatem tumores), essa regra não pode ser aplicada.

Em outras palavras, a recusa de fornecimento de Xalkori® (Crizotinibe) pelo plano de saúde é indevida e não deve ser tolerada. Assim sendo, diante da recusa, o paciente pode e deve contestar a decisão da operadora na Justiça.

Além disso, de acordo com a Lei dos Planos de Saúde, a cobertura do tratamento quimioterápico é obrigatória, não havendo distinção entre as terapias realizadas em domicílio e as realizadas em ambiente hospitalar ou ambulatorial.

O entendimento de que a recusa de fornecimento de Xalkori® (Crizotinib) é abusiva pode ser observado nas Súmulas do Tribunal de Justiça de São Paulo:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95)

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102)

O que fazer em caso de negativa de custeio de Xalkori® (Crizotinibe) pelo plano de saúde?

O primeiro passo para contestar a decisão do plano de saúde é entrar em contato com a própria operadora. Diante da negativa de cobertura, o paciente tem direito de saber o motivo da recusa e deve tentar um acordo com o convênio médico.

No entanto, caso não seja possível resolver a situação, pode ser o caso de ajuizar uma ação contra a operadora. Para isso, é recomendável contar com a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

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O advogado especialista é o profissional mais indicado para acompanhar ações judiciais contra planos de saúde.

Antes de entrar com o processo, é essencial que o beneficiário tenha em mãos a indicação médica do tratamento e a negativa de cobertura.

O laudo médico é fundamental para o ajuizamento da ação, e deve ser o mais detalhado possível, contendo detalhes da enfermidade e a indicação expressa da necessidade do tratamento com Xalkori® (Crizotinibe).

Além disso, é aconselhável que o beneficiário já tenha alguns documentos que podem ser importantes para ação, como por exemplo:

  • Cópia dos documentos de identificação pessoal ( RG e CPF);
  • Carteirinha do plano de saúde;
  • O contrato do plano de saúde (quando for possível);
  • Comprovante de pagamento das últimas mensalidades do plano de saúde (em alguns casos).

Jurisprudência em caso de recusa de fornecimento de Xalkori® (Crizotinibe) pelo plano de saúde

Ementa: PLANO DE SAÚDE. QUIMIOTERAPIA. MEDICAMENTO “CRIZOTINIBE” (“XALKORI®“). Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata medicamento de uso experimental, “off-label”, ou que não está previsto no rol da ANS. Aplicação das Súmulas nºs 95 e 102, TJSP. Medicamento registrado pela ANVISA. Precedentes. Cobertura devida. Recurso não provido.” (TJSP – AC: 1016169-75.2019.8.26.0100)

Ementa: Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Antecipação de tutela deferida – Insurgência do plano de saúde – Não acolhimento – Autora portadora de adenocarcinoma pulmonar – Determinação para que o plano de saúde custeie o medicamento Crizotinibe (Xalkori®) – Presença dos requisitos exigidos pelo Artigo 300 do Código de Processo Civil – Necessidade do tratamento demonstrada – Aplicação das Súmulas 95 e 102 desta Corte de Justiça – Perigo de dano irreparável configurado – Plano de saúde que deve estabelecer quais as enfermidades são cobertas pelo seguro, mas não o tipo de tratamento e medicação indicados para combater a doença – Decisão mantida – Recurso não provido.” (TJSP – AI: 2056463-35.2017.8.26.0000)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.

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