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Cimzia® (Certolizumabe pegol) pelo plano de saúde

Direito à Saúde
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Redação

julho 21, 2021

Bula do Cimzia® (Certolizumabe pegol): principais informações

O Cimzia® (Certolizumabe pegol) é um medicamento imunossupressor que reduz a resposta de uma proteína mensageira que é responsável pela inflamação. Como resultado, é possível reduzir a resposta inflamatória e outros sintomas de doenças como:

  • artrite reumatoide;
  • espondiloartrite axial;
  • espondilite anquilosante;
  • artrite psoriática.

O que devo saber antes de usar o Cimzia® (Certolizumabe pegol)?

De acordo com a bula do Cimzia® (Certolizumabe pegol), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

  • herpes;
  • aumento da frequência de gripe;
  • urticária na pele;
  • dor no local da injeção;
  • febre, cansaço excessivo;
  • aumento da pressão arterial;
  • alterações no exame de sangue, especialmente diminuição do número de leucócitos.

Como devo usar o Cimzia® (Certolizumabe pegol)?

O Cimzia® (Certolizumabe pegol) é um medicamento injetável que deve ser administrado em ambiente hospitalar. A injeção só pode ser aplicada por um médico ou enfermeiro, e o tratamento costuma ser repetido a cada 2 ou 4 semanas.

A dose recomendada varia de acordo com o problema a tratar e a resposta do paciente ao tratamento.

Quando não devo usar este medicamento?

A bula do Cimzia® (Certolizumabe pegol) alerta que o uso do medicamento é contraindicado para pacientes que:

  • sofrem de insuficiência cardíaca moderada ou grave, tuberculose ativa ou outras infecções graves;
  • apresentam hipersensibilidade aos componentes da fórmula.

Para consultar a bula original disponibilizada pela farmacêutica UCB Biopharma diretamente na ANVISA clique aqui.

Preço do Cimzia® (Certolizumabe pegol)

O Cimzia® (Certolizumabe pegol) é um medicamento de alto custo, cujo preço de uma única caixa com 6 seringas pode ultrapassar o valor de R$ 9 mil, dependendo da dosagem.

O plano de saúde cobre o tratamento?

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), a operadora deve cobrir os tratamentos referentes às doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Visto que todas as doenças que podem ser tratadas com o Cimzia® (Certolizumabe pegol) fazem parte da CID-10, a cobertura integral da terapia é um direito do beneficiário, desde que ele tenha recomendação médica que indique o tratamento.

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Ainda assim, a negativa de cobertura desta medicação pelo plano de saúde é uma prática extremamente comum, que geralmente ocorre sobre a justificativa de que o tratamento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nessa situação, a operadora alega que a cobertura do medicamento não é obrigatória devido à falta de previsão no rol. No entanto, esse entendimento é equivocado e viola os direitos do beneficiário.

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

A Justiça reconhece a negativa de cobertura de medicamentos não previstos no rol da ANS como uma prática abusiva. Portanto, o beneficiário pode recorrer ao poder judiciário para contestar a recusa de fornecimento.

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • a recomendação médica do tratamento com Cimzia® (Certolizumabe pegol);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Seguro saúde. Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência requerida em ação de obrigação de fazer. Inteligência do art. 300 do CPC   (…).” (TJ, A.I.: 2247365-37.2020.8.26.0000)

Ementa: PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – DOENÇA DE CROHN  (…) .” (TJ, A.I.: 2022787-91.2020.8.26.0000)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Rawpixel (Karolina / Kaboompics)

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