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Iclusig® (Ponatinibe) pelo plano de saúde

Havendo recomendação médica, a cobertura do Iclusig® (Ponatinibe) pelo plano de saúde é um direito do paciente.

18 de novembro de 2021 - Atualizado 18/11/2021

O Iclusig® (Ponatinibe) é um medicamento de alto custo que foge do alcance financeiro de muitos pacientes que recebem indicação para o tratamento. Por isso, é comum que os beneficiários de plano de saúde solicitem o fornecimento da medicação pela operadora.

No entanto, as operadoras costumam colocar entraves sobre o custeio da medicação, fazendo inclusive a negativa de cobertura. Nesse sentido, o acesso ao tratamento ainda é uma questão delicada, que aflige muitos pacientes.

Contudo, a negativa de cobertura de Iclusig® (Ponatinibe) pelo plano de saúde é uma prática abusiva. Por isso, muitos Tribunais têm exigido o fornecimento do tratamento diante da recomendação médica.

Saiba como conseguir a cobertura do Iclusig® (Ponatinibe) pelo plano de saúde através da Justiça.

Preço do Iclusig® (Ponatinibe)

O preço de uma única caixa Iclusig® (Ponatinibe) pode ultrapassar o valor de R$ 36 mil.

O plano de saúde cobre o tratamento?

A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina o seguinte:

“Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”

Assim sendo, visto que a leucemia faz parte da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), o tratamento deve ser garantido pelo plano de saúde.

Além disso, o Iclusig® (Ponatinibe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária há mais de dois anos. Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Como observado acima, a negativa de cobertura do Iclusig® (Ponatinibe) é uma prática recorrente. Geralmente, a recusa é justificada pela falta de previsão do tratamento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol. No entanto, esse entendimento é equivocado e tem sido contestado pela Justiça.

O julgamento de que a negativa de cobertura de tratamentos não previstos pelo rol da ANS configura prática abusiva foi inclusive sumulado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

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A falta de previsão pelo rol da ANS não justifica a recusa de fornecimento do Iclusig® (Ponatinibe).

Além disso, o mesmo Tribunal possui uma súmula que condena a negativa de fornecimento do tratamento quimioterápico pelo plano de saúde:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, TJSP)

Assim sendo, diante da recusa de custeio, o beneficiário pode ajuizar uma ação com o pedido de cobertura do tratamento.

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • a recomendação médica do tratamento com Iclusig® (Ponatinibe);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

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Quanto tempo dura o processo judicial?

Uma ação judicial contra o plano de saúde costuma durar entre 6 e 24 meses. No entanto, visto que tratamentos oncológicos devem ser iniciados com urgência, é possível pedir uma liminar nesse caso.

A liminar é uma decisão concedida pelo Tribunal dentro de poucos dias, e permite o início do tratamento antes do fim do processo.

Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: Agravo de instrumento. Obrigação de fazer cc indenização por danos morais. Plano de saúde. Decisão agravada que indeferiu a tutela provisória pleiteada, para determinar o fornecimento de medicamento indicado pelo profissional médico (…).” (TJSP, A.I.: 2224720-81.2021.8.26.0000)

Ementa: TUTELA PROVISORIA. Obrigação  de Fazer. Decisão que determinou o imediato fornecimento e custeio do medicamento Ponatinibe 45 mg, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária no valor de R$ 5 mil (…).” (TJSP, A.I.: 2188035-75.2021.8.26.0000)

Bula do Iclusig® (Ponatinibe): principais informações

O Iclusig® (Ponatinibe) pertence a um grupo de medicamentos chamados inibidores da tirosina quinase, indicado para tratar adultos com os seguintes tipos de leucemia:

  • leucemia mielóide crônica (LMC);
  • leucemia linfoblástica aguda cromossoma Filadélfia positivo (LLA Ph+).

Pacientes acometidos de LMC e LLA Ph+, sofrem alterações no DNA, que emitem um sinal para que o corpo produza glóbulos brancos anormais. O Iclusig® (Ponatinibe) bloqueia este sinal, parando assim a produção destas células.

O que devo saber antes de usar o Iclusig® (Ponatinibe)?

De acordo com a bula do Iclusig® (Ponatinibe), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

  • infecção das vias;
  • diminuição do apetite;
  • insônia;
  • dores de cabeça;
  • tonturas;
  • tosse;
  • diarreia, vômitos e náuseas;
  • níveis sanguíneos aumentados de várias enzimas hepáticas;
  • erupção e ressecamento na pele;
  • dor nos ossos, nas articulações, nas costas, nos braços ou pernas, espasmos musculares;
  • fadiga
  • acúmulo de líquido nos braços e/ou pernas;
  • febre e dor.

Como devo usar o Iclusig® (Ponatinibe)?

O Iclusig® (Ponatinibe) é um medicamento oral e os comprimidos devem ser tomados inteiros com um copo de água. A dosagem deve ser ajustada às necessidades do paciente.

É crucial seguir as indicações do médico ou farmacêutico.

Quando não devo usar este medicamento?

A bula do Iclusig® (Ponatinibe) alerta que pacientes alérgicos a qualquer componente da sua formulação não podem tomar o medicamento.

Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Pint-Pharma diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Unsplash (@daniloalvesd)

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