Tratamento não consta no rol da ANS. Como agir?

A falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é utilizada como justificativa para as negativas de cobertura de tratamentos pelos planos de saúde. A maioria das operadoras nega o custeio se o tratamento não consta no rol da ANS.

Nessa situação, pouquíssimos beneficiários conseguem a cobertura do tratamento diretamente, pois as operadoras de plano de saúde costumam ser inflexíveis e dificilmente voltam atrás após negar a cobertura de um procedimento.

Por isso, muitos consumidores acabam recorrendo à Justiça para exigir o direito à cobertura do tratamento.

Mas, agora que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o rol é taxativo, muitas pessoas estão com dúvidas sobre o que pode ser feito quando o tratamento não consta no rol da ANS.

Visto que a lista de procedimentos de cobertura obrigatória se tornou taxativa, a maioria dos segurados entende que, atualmente, quando o tratamento não consta no rol da ANS, não é possível conseguir a cobertura.

Porém, existem exceções para a taxatividade do rol da ANS e, em alguns casos, ainda é possível exigir a cobertura das despesas médicas quando o tratamento não consta no rol da ANS, inclusive através da Justiça.

Siga na leitura para saber como!

Em que casos é possível conseguir a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS?

De acordo com a decisão do STJ, se o tratamento não consta no rol da ANS, é possível conseguir a cobertura pelo plano de saúde quando:

• não existe tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma alternativa, a mesma deve estar esgotada;
• a inclusão do procedimento solicitado não foi expressamente indeferida pela ANS;
• a eficácia do tratamento é comprovada com evidências científicas;
• existirem recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

O plano de saúde pode fazer a negativa de cobertura porque o tratamento não consta no rol da ANS?

Sim. Se a solicitação do paciente não cumprir todos os requisitos citados acima, não há direito à cobertura do tratamento e, por isso, a operadora de saúde pode fazer a negativa e sugerir uma terapia alternativa.

Além disso, existe a possibilidade de o plano de saúde fazer a negativa mesmo quando os requisitos são cumpridos. No entanto, essa situação pode configurar uma recusa abusiva.

O que o beneficiário deve fazer diante de uma negativa de cobertura abusiva?

Nesse caso, é recomendável entrar em contato com o plano de saúde e pedir que a negativa de cobertura seja reconsiderada. Além disso, se a operadora manter a recusa, o paciente pode registrar uma reclamação nos seguintes órgãos:

• ANS;
• Procon;
• Consumidor.gov.

Em último caso, também há a opção de ajuizar uma ação contra o plano de saúde para contestar a negativa de cobertura e exigir o fornecimento do tratamento.

Como ajuizar a ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

Uma ação judicial contra o plano de saúde costuma durar entre 6 e 24 meses. No entanto, existem tratamentos oncológicos que devem ser iniciados com urgência.

Nesses casos, o tempo de duração do processo judicial pode ser prejudicial para o paciente, que corre riscos sérios de saúde ou até mesmo de vida se não receber o tratamento necessário o quanto antes.

Por isso, costuma-se ajuizar a ação com o pedido liminar, que é uma ordem judicial provisória que costuma sair dentro de poucos dias, garantindo o acesso ao tratamento antes do fim do processo.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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