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Ablação por radiofrequência pelo plano de saúde

Direito à Saúde
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Redação

novembro 17, 2020

Negativa de cobertura do plano de saúde para ablação por radiofrequência tem sido considerada indevida quando houver prescrição médica. Nestes casos cabe, inclusive, um processo judicial com liminar por advogado especializado em plano de saúde.

Prescrição médica de ablação por radiofrequência

A ablação por radiofrequência é a remoção da parte doente do rim, fígado, osso e pulmão através do aquecimento das células cancerígenas. Por ser menos invasiva, diminui o tempo para a recuperação do paciente.

É importante ressaltar que este é um procedimento de alto custo, cujo valor varia entre R$ 15 mil a R$ 30 mil. Por isso, a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a única opção para muitos segurados, que não têm condições de custear o procedimento.

Negativa de cobertura de ablação por radiofrequência pelo plano de saúde

Ainda que haja a prescrição médica do procedimento, alguns planos de saúde têm colocado entraves para o custeio da ablação inclusive com a negativa da cobertura do procedimento pela operadora do plano de saúde

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As negativas de cobertura abusivas para a ablação por radiofrequência são recorrentes.

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Contudo, essa alegação é abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, afinal, como a medicina evolui rapidamente, mais procedimentos são adicionados e o rol não á atualizado no mesmo ritmo. 

Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento inclusive vem sendo previsto em decisões e jurisprudência dos Tribunais, sendo que em S. Paulo, por exemplo, fora editada a Súmula 102 pelo TJ/SP:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá se socorrer do poder judiciário, entrando com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista.

Pedido de liminar no caso de negativa de cobertura do plano de saúde de ablação por radiofrequência

Em razão da gravidade do estado de saúde do paciente, existe a urgência para o início do tratamento. Como o processo pode demorar, ao ingressar com a ação, pede-se liminar para que o plano custeie o procedimento.

Com o laudo médico demonstrando a enfermidade que acomete o paciente, e a indicação da ablação, o juiz terá os elementos para conceder a liminar (tutela de urgência).

Em muitos casos, mesmo que a liminar não seja concedida em primeira instância, o Tribunal, através do recurso “Agravo de Instrumento”, sensibilizado pelo risco a saúde diante da gravidade da situação, tem concedido a liminar.

jurisprudência em caso de negativa de cobertura do plano de saúde de ablação por radiofrequência

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. Recusa de cobertura do procedimento denominado ablação por radiofrequência – ARF, indicado pelo médico para tratamento da patologia que acomete o autor – câncer renal. Doença não excluída da cobertura do plano de saúde. Operadora deve proporcionar o tratamento prescrito pelo facultativo (…).” (TJSP, Apelação 1045823-73.2020.8.26.0100)

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. Seguro saúde. Negativa de autorização do método “Ablação por Radiofrequência no Esôfago”. Interesse de agir. Presença. Recusa expressa da ré, a ancorar a utilidade da demanda. Situação grave atestada em laudo médico. Incidência do Código do Consumidor (Superior Tribunal de Justiça, Súmula 608). Abusividade da cláusula restritiva (…)” (TJSP, Apelação 1007318-19.2020.8.26.0001)

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