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Realmente uma das maiores frustrações que o consumidor pode ter é quando tem negada a cobertura do medicamento pelo plano de saúde principalmente no caso do Xofigo® (cloreto de rádio (223 Ra)). Neste post procuramos abordar os principais direitos do usuário junto ao plano de saúde quando tem negada a cobertura de seu tratamento.
Prescrição médica e Bula do Xofigo® (cloreto de rádio (223 Ra))
O Xofigo® (cloreto de rádio (223 Ra)) é um medicamento utilizado no tratamento de câncer de próstata avançado, quando a doença se estendeu aos ossos. Seu princípio ativo (rádio 223), atua emitindo radiação de curto alcance, destruindo as células tumorais circundantes.
É importante ressaltar que este é um medicamento de alto custo. Cada injeção de Xofigo® (cloreto de rádio (223 Ra)) custa, aproximadamente, R$ 25.000,00. O medicamento é administrado a cada 4 semanas, no total de 6 injeções.
Por isso, a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a única opção para a maioria dos pacientes.
Necessidade de Fornecimento de Xofigo® (cloreto de rádio (223 Ra)) pelo plano de saúde
Mesmo com a prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio de Xofigo® (cloreto de rádio (223 Ra)), inclusive, com a negativa da cobertura do medicamento pela operadora do plano de saúde.
A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. No entanto, essa alegação tem sido considerada abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, afinal, como a medicina evolui rapidamente, mais procedimentos são adicionados sem necessariamente constarem do rol da ANS.
Os Tribunais têm se mostrado atentos às necessidades do paciente, garantindo o direito ao tratamento:
Súmula 102 do TJ/SP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista, se socorrendo, assim, do poder judiciário.
Pedido de liminar
Visto que pacientes diagnosticados com câncer devem receber tratamento com urgência, é possível pedir liminar para que o plano forneça o medicamento. A liminar é um recurso que garante que os segurados não sejam prejudicados pelo tempo de duração da ação.
Para ajuizar a ação, o paciente deve apresentar o laudo médico contendo detalhes da enfermidade e a indicação médica do tratamento com Xofigo® (cloreto de rádio (223 Ra)).
Mesmo que a liminar não seja conseguida em primeira instância, o Tribunal tem concedido a tutela de urgência – liminar- através do recurso denominado “Agravo de Instrumento”.
Além disso, é recomendável procurar orientação profissional com um advogado especialista em ações contra planos de saúde, a fim de garantir melhores resultados e mais chances de êxito.
Jurisprudência de Xofigo® (cloreto de rádio (223 Ra)) pelo plano de saúde
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c.c. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento (Xofigo®). Diagnóstico de neoplasia maligna de próstata, com cirurgia de remoção dos testículos e risco de metástase para outros órgãos. (…)” (TJSP, Apelação 1016651-34.2019.8.26.0161)
“Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Autor portador de adenocarcinoma de próstata com metástase para linfonodos, sistema nervoso central, ossos e fígado. Recusa no fornecimento de medicamento prescrito para quimioterapia (Xofigo®). (…)” (TJSP, Apelação 1096218-40.2018.8.26.0100)
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.
