Eylia® (Aflibercepte) e cobertura pelo plano de saúde

Eylia® (Aflibercepte) é indicado, de acordo com a bula, para tratamento de degeneração macular relacionada à idade. A negativa de cobertura pelo plano de saúde pode ser abusiva quando houver prescrição médica para o uso da medicação. Nesse caso, o paciente tem o direito de ajuizar ação com pedido de liminar para dar início ao tratamento.

O Eylia® (Aflibercepte) é um medicamento utilizado para o tratamento de algumas doenças oculares. Entre elas, uma das mais indicadas é a degeneração macular relacionada à idade (DMRI), em que o uso do medicamento ajuda a estabilizar e até melhorar o quadro.

Também chamada de degenerescência macular, a DMRI é uma doença degenerativa que ataca a retina. Como resultado, o paciente sofre com dificuldades para enxergar, podendo perder totalmente a visão.

De acordo com o Ministério da Saúde, a DMRI é a principal causa de cegueira legal (quando a nitidez visual é igual ou menor que 0,05) no Brasil, acometendo, principalmente, pacientes com mais de 50 anos de idade. 

Segundo as recomendações do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO), o diagnóstico precoce e o tratamento da DMRI são fundamentais. Os danos causados pela doença são irreversíveis, sendo essencial que o paciente seja tratado.

Tratamento com Eylia® (Aflibercepte) pelo plano de saúde

Aprovado pela ANVISA em 2012, o medicamento, produzido pela farmacêutica Bayer, pode ser encontrado por um preço que varia entre R$2 mil e R$6 mil (por caixa), sendo considerado um medicamento de alto custo.

Visto que o tratamento com Eylia® (Aflibercepte) é contínuo, é preciso adquirir mais do que somente uma caixa desta. Consequentemente, muitos pacientes, que não podem arcar com o valor altíssimo da medicação, têm que recorrer ao plano de saúde.

Entretanto, infelizmente, muitos pacientes são surpreendidos com a negativa de cobertura do tratamento com Eylia® (Aflibercepte) pelos planos de saúde. Diante disso, os segurados ficam desamparados e sem perspectiva de melhora.

Por que os planos de saúde negam a cobertura de Eylia® (Aflibercepte)?

A principal alegação utilizada pelas operadoras para recusar o fornecimento de Eylia® (Aflibercepte) é que o medicamento não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e que, em vista disso, não é obrigatória a sua cobertura.

No entanto, as operadoras não devem se limitar aos tratamentos contidos no rol da ANS. A lista de procedimentos da agência reguladora contém apenas tratamentos essenciais. Assim sendo, esta deve ser utilizada somente para basear as coberturas dos planos de saúde, e não para restringi-las.

Além disso, os Tribunais consideram a recusa de custeio do tratamento uma prática abusiva. O entendimento judicial é de que, havendo indicação médica, o paciente tem direito ao tratamento.

Súmula 96 (TJSP): “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Súmula 102 (TJSP): “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

O que fazer diante da recusa de custeio de Eylia® (Aflibercepte) pelo plano de saúde?

A partir do momento em que o médico receita o uso de Eylia® (Aflibercepte), é direito do paciente ter a cobertura pelo plano de saúde. Em caso de negativa de custeio, o segurado pode buscar o direito ao tratamento na Justiça.

Ações contra os planos de saúde demoram, em média, de 6 a 18 meses para que seja obtido o julgamento final. No entanto, em casos urgentes como os de pacientes acometidos com DMRI, os processos costumam ser com pedido de liminar.

A liminar ou tutela de urgência é uma decisão concedida pelos Tribunais no início da ação judicial. A partir da decisão liminar, o paciente já pode iniciar o tratamento.

Para entrar na Justiça, é recomendável buscar orientação com advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O respaldo profissional é essencial para garantir que a ação tenha resultados melhores e mais rápidos.

É importante que o paciente tenha em mãos o relatório médico contendo a descrição do quadro de saúde e a prescrição do Eylia® (Aflibercepte).

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.