Se o seu plano de saúde negou a cobertura do medicamento prescrito pelo seu médico, existem medidas concretas que podem ser tomadas para buscar o acesso ao tratamento. Segundo o Diagnóstico da Judicialização da Saúde do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), a taxa de procedência em ações de saúde é elevada, indicando que os tribunais costumam acolher os pedidos dos pacientes quando há fundamentação adequada.
Neste guia, explicamos o que fazer imediatamente após a negativa de cobertura, passo a passo, para buscar o acesso ao tratamento que você precisa.
Passo 1: exija a negativa por escrito
O primeiro passo é fundamental. Solicite ao plano de saúde que formalize a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fornecer essa justificativa com urgência, conforme resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esse documento será a base de qualquer medida judicial.
Se a negativa foi verbal (por telefone ou no balcão), registre o número do protocolo, data, hora e nome do atendente. Depois, envie um e-mail ao plano solicitando a formalização por escrito.
Passo 2: peça ao seu médico um relatório detalhado
O relatório médico é a peça mais importante do processo. Ele deve conter:
- Diagnóstico completo com CID (Código Internacional de Doenças)
- Nome do medicamento (princípio ativo e nome comercial)
- Justificativa clínica detalhada: por que este medicamento específico é necessário
- Por que outros tratamentos não são adequados ou já falharam
- Caráter de urgência do tratamento, se aplicável
- Referências a estudos clínicos ou protocolos médicos
Quanto mais detalhado o relatório, maior a fundamentação para o pedido judicial.
Passo 3: reúna a documentação necessária
Organize os seguintes documentos para agilizar o processo:
- Carteirinha do plano de saúde (frente e verso)
- Contrato do plano ou comprovante de vínculo
- Carta de negativa do plano (obtida no Passo 1)
- Relatório médico detalhado (obtido no Passo 2)
- Prescrição médica do medicamento
- Exames, laudos e prontuários que comprovem o diagnóstico
- Orçamento do medicamento (peça à farmácia ou hospital)
- Documentos pessoais (RG, CPF, comprovante de residência)
Passo 4: procure orientação jurídica
Em casos de medicamentos de alto custo, é recomendável buscar orientação de um advogado com experiência em Direito à Saúde. O profissional vai avaliar a viabilidade jurídica, preparar a ação e solicitar a tutela de urgência quando necessário.
Pontos importantes na escolha do advogado:
- Experiência comprovada em ações contra planos de saúde
- Conhecimento da jurisprudência atualizada (ADI 7.265/STF, Tema 990/STJ, Súmulas 95 e 96 do TJSP)
- Capacidade de atuar com urgência em pedidos de tutela
- Atendimento humanizado — você está em um momento difícil
Passo 5: ação judicial com pedido de tutela de urgência
Com a documentação completa, o advogado ingressa com a ação judicial e o pedido de tutela de urgência (liminar). Nos casos em que há risco à saúde do paciente, os juízes costumam analisar o pedido com prioridade e podem determinar que o plano forneça o medicamento imediatamente, sob pena de multa diária.
Além do fornecimento do medicamento, dependendo das circunstâncias do caso concreto, pode ser possível pleitear indenização por danos morais quando a negativa causar atraso no tratamento ou agravamento do estado de saúde.
Base jurídica que fundamenta a defesa do paciente
As ações judiciais para medicamentos de alto custo contam com uma base jurídica sólida e atualizada:
- ADI 7.265/STF (set/2025) — o Rol da ANS é taxativo com exceções; havendo prescrição médica, ausência de alternativa no Rol, comprovação científica e registro na Anvisa, a cobertura pode ser obrigatória
- Tema 990/STJ — medicamentos com registro na Anvisa devem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label
- Lei 9.656/98 — marco regulatório dos planos de saúde
- CDC (Lei 8.078/90) — proteção contra cláusulas abusivas
Prazos que você precisa conhecer
- Resposta do plano à reclamação ANS: até 5 dias úteis
- Negativa por escrito: a operadora deve fornecer com urgência (Resolução ANS)
- Tutela de urgência: prazos variam conforme a comarca e a urgência demonstrada
- Sentença definitiva: 6 a 18 meses, dependendo da vara
Medicamentos com alto índice de negativa
Os planos de saúde negam com mais frequência medicamentos de custo elevado, especialmente nas áreas de oncologia e neurologia. Conheça os mais comuns:
- Keytruda (Pembrolizumabe) — imunoterapia oncológica
- Dupixent (Dupilumabe) — dermatite atópica e asma grave
- Ocrevus (Ocrelizumabe) — esclerose múltipla
- Rituximabe (Mabthera) — linfoma, artrite reumatoide
- Avastin (Bevacizumabe) — câncer colorretal, pulmão, mama
Consulte nossa página completa sobre medicamentos de alto custo para encontrar informações específicas sobre o seu medicamento.
Guias especializados por doença
- Medicamentos oncológicos — Keytruda, Avastin, Tagrisso, Herceptin
- Doenças autoimunes — Rinvoq, Humira, Remicade, Cosentyx
- Doença de Crohn e colite — Entyvio, Stelara, Infliximabe
- Esclerose múltipla — Ocrevus, Tysabri, Kesimpta
- Dermatite e psoríase — Dupixent, Cosentyx, Skyrizi
- Asma grave e alergia — Xolair, Tezspire, Nucala
Perguntas frequentes
Não espere: o tempo é importante
Quando se trata de tratamento médico, cada dia sem o medicamento pode impactar a saúde. A Justiça reconhece essa urgência e pode priorizar os pedidos de tutela em casos de saúde.
Você pode entrar em contato com um especialista para análise da sua situação.
A equipe Rosenbaum Advogados atende em todo o Brasil, com mais de 20 anos de experiência na defesa de pacientes contra negativas de planos de saúde.
