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Kisqali®(Ribociclib) pelo plano de saúde

02 de julho de 2020

A negativa de cobertura para o medicamento Kisqali®(Ribociclib) pelo plano de saúde é indevida quando houver prescrição médica. Nesse caso, cabe ação judicial com liminar por meio de advogado especializado em Direito à Saúde.

O Kisqali®(Ribociclib) é um medicamento oral utilizado contra o câncer de mama, indicado para pacientes pós menopausa que tenham câncer de mama hormonal positivo. 

Em detalhes, seria o tipo para fator de crescimento epidérmico, em estágio avançado, ou com metástase.

Por ser um medicamento de alto custo, cujo preço varia entre R$ 6 mil a R$ 8 mil, muitas vezes o segurado não tem condições de adquirir o medicamento, tendo que recorrer ao plano de saúde.

Os medicamentos de alto custo cobrem uma vasta lista de doenças, sobretudo câncer de diversos tipos, algumas doenças neurológicas, oftalmológicas, entre outras.

Negativa de cobertura de Kisqali®(Ribociclib) pelo plano de saúde

Mesmo com prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio do Kisqali®(Ribociclib),  inclusive, com a negativa da cobertura do medicamento pelo plano de saúde.

A principal alegação é de não constar no rol da ANS. Contudo, essa alegação é abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, afinal, como a medicina evolui rapidamente, mais procedimentos são adicionados. 

Porém, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento está garantido na Súmula 102:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista, se socorrendo, assim, do poder judiciário.

Pedido de liminar de cobertura de Kisqali®(Ribociclib) pelo plano de saúde

Diante da negativa de cobertura de Kisqali®(Ribociclib) e em sendo um medicamento de alto custo, além de haver a possibilidade de reclamação junto a ANS e Procon, em se tratando de questão de urgência e de perigo de vida, não resta ao paciente outra solução além de procurar o Poder Judiciário.

Como a doença pode progredir rapidamente, num processo judicial pode se pedir a liminar para que o plano arque com os custos do tratamento até seu final.

Com o laudo médico demonstrando a enfermidade que acomete o paciente, e a indicação do tratamento com Ribociclibe, o juiz terá os elementos para conceder a liminar (tutela de urgência).

Em muitos casos, mesmo que a liminar não seja concedida em primeira instância, o Tribunal, através do recurso “Agravo de Instrumento”, sensibilizado pelo risco a saúde diante da gravidade da situação, tem concedido a liminar.

O Escritório Rosenbaum Advogados é especializado em ações contra planos de saúde. O atendimento é feito pelo chat, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581, e o envio de documentos é feito totalmente de forma digital.

Jurisprudência quanto à negativa de cobertura de Kisqali®(Ribociclib) pelo plano de saúde 

Como a negativa de tratamento é considerada abusiva por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa Plano de saúde Negativa de cobertura de tratamento de câncer em metástase (Ribociclibe) Medicamento aprovado pela Anvisa para doença da beneficiária Artigo científico indica grande eficácia na extensão do período de sobrevivência Tratamento a ser definido por médico assistente, não operadora Desnecessidade de perícia Cerceamento de defesa não configurado Operadora obrigada a cobertura de tratamento indicado por médico assistente Súmula 102 do TJSP Precedentes da 1ª Subseção de Direito Privado relativamente ao tratamento pretendido Recusa injustificada a medicamento para doença grave Ofensa à integridade psicofísica da beneficiária Dano moral configurado Reparação fixada na r. sentença (R$8.000,00) menor do que o valor em geral fixado por este e. Colegiado (R$10.000,00) Redução indevida Apelação da operadora improvida. (TJSP, Apelação 1024182-29.2019.8.26.0564 Relator(a): Luiz Antonio Costa, 7ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 15/06/2020)

Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Kisqali (Ribociclibe). Medicamento para tratamento de câncer. Sentença de procedência. Ré alega ausência de cobertura. Rol da ANS. Aplicação do teor das Súmulas 95, 96 e 102 do TJSP. Rol da ANS não é taxativo. Relação de consumo. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Pacta sunt servanda não é absoluto e deve ser interpretado em consonância com as normas de ordem pública, com os princípios constitucionais e, na presente hipótese, com o escopo de preservar a natureza e os fins do contrato. Inteligência do art. 12, c, da Lei 9656/98. Apelação não provida. (TJSP, Apelação 1005208-81.2019.8.26.0001, Relator(a): Edson Luiz de Queiroz, 9ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 15/06/2020)

 

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