O Kisqali® (princípio ativo ribociclibe) é um inibidor das quinases dependentes de ciclina 4 e 6 (CDK4/6) usado em câncer de mama HR+/HER2- — categoria que firmou-se como padrão moderno no tratamento dessa neoplasia.
Saiba como o Judiciário trata de forma geral a negativa de cobertura desses medicamentos — incluindo Lei 14.454/2022, Tema 990 do STJ e ADI 7.265 — no nosso guia consolidado de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde.
É um dos três CDK4/6i disponíveis no Brasil — junto com abemaciclibe (Verzenios) e palbociclibe (Ibrance). Embora compartilhem mecanismo, têm perfis clinicamente distintos.
Indicações: mama HR+/HER2- metastática em 1ª linha (combo com IA ou fulvestranto, em pré ou pós-menopausa) e mama HR+/HER2- em recidiva (combo com fulvestranto).
Também: adjuvante em alto risco recém-aprovada (NATALEE, 2023) — segunda indicação adjuvante entre os CDK4/6i, após o monarchE do abemaciclibe.
Custo: R$ 22 mil a R$ 32 mil/mês (600 mg/dia por 3 semanas, depois 1 semana off — ciclo de 28 dias). Em MBC com uso prolongado, custo total ultrapassa R$ 500 mil-R$ 1 milhão. Em adjuvante (3 anos): R$ 800 mil-R$ 1,2 milhão.
CDK4/6 e o trio de inibidores
O ciclo celular é regulado por ciclinas e CDKs (quinases dependentes de ciclina). Em mama HR+, o estrogênio ativa a sinalização proliferativa via CDK4/6, que fosforila a proteína do retinoblastoma (Rb).
Rb fosforilada libera E2F, levando a transcrição de genes da fase S e proliferação celular descontrolada — a base molecular da progressão tumoral em mama HR+.
Inibir CDK4/6 paralisa o ciclo em G1, sem necessariamente destruir o tumor — efeito “citostático” que se traduz em controle prolongado da doença, especialmente em combo com terapia endócrina (que reduz o estímulo estrogênico).
Os três CDK4/6i:
Ribociclibe (Kisqali): QTc prolongado é sua marca — exige ECG basal e periódico. Estudos MONALEESA mostraram sobrevida global em pré e pós-menopausa.
Palbociclibe (Ibrance): pioneiro (2015). Neutropenia profunda é a marca. Tem o maior número de pacientes tratados mundialmente, perfil consagrado.
Abemaciclibe (Verzenios): posologia contínua (sem semana off), diarreia como marca, penetração CNS melhor que os outros, indicação adjuvante consagrada (monarchE).
MONALEESA: a série de estudos que firmou Kisqali em MBC
MONALEESA-2 (2016): ribociclibe + letrozol vs placebo + letrozol em MBC HR+/HER2- em 1ª linha em pacientes pós-menopausa. SLP 25,3 vs 16,0 meses. Sobrevida global em atualização: 63,9 vs 51,4 meses.
MONALEESA-3 (2018): ribociclibe + fulvestranto vs placebo + fulvestranto em MBC HR+/HER2- pré-menopausa com supressão ovariana, em 1ª ou 2ª linha. Sobrevida global em atualização: 53,7 vs 41,5 meses.
MONALEESA-7 (2018): ribociclibe em combo (IA ou tamoxifeno) em MBC HR+/HER2- em PRÉ-MENOPAUSA com supressão ovariana. Primeiro estudo CDK4/6i específico em pré-menopausa.
Resultados: SLP 23,8 vs 13,0 meses; SG em atualização não alcançada vs 40,9 meses — 1ª demonstração de ganho de sobrevida em pré-menopausa com CDK4/6i.
Conjunto MONALEESA: ribociclibe é o ÚNICO CDK4/6i com demonstração consistente de ganho de sobrevida global em MBC em múltiplos cenários. Em alguns análises retrospectivos, sugere superioridade vs Ibrance em sobrevida.
NATALEE: a 2ª indicação adjuvante consagrada entre CDK4/6i
Em 2023, o estudo NATALEE demonstrou benefício do ribociclibe em ADJUVANTE em mama HR+/HER2- de alto risco — segunda indicação adjuvante entre CDK4/6i, após o monarchE do abemaciclibe (Verzenios).
5.101 pacientes randomizadas em ribociclibe 400 mg/dia (dose reduzida do MBC) + IA por 3 anos vs IA isolado por 5 anos. Critérios de alto risco: linfonodos positivos (N1-N3), ou linfonodos negativos + alto risco (T2 + grau 3 ou Ki-67 ≥ 20% ou T3-T4).
Resultados (atualização 2024): SLI invasiva em 3 anos 90,7% vs 87,6% — redução de 25% no risco de recidiva invasiva. Benefício consistente em todos os subgrupos analisados.
Esquema: ribociclibe 400 mg/dia por 3 anos em combo com IA padrão. Dose reduzida vs MBC (600 mg) para tolerância em paciente clinicamente sem doença.
A indicação adjuvante do Kisqali foi aprovada FDA em setembro de 2024 e Anvisa em 2024-2025. ANS está em processo de incorporação ao Rol em algumas DUTs.
Diferenças vs Verzenios (monarchE) adjuvante:
Critérios de risco: NATALEE é mais amplo (inclui N0 alto risco); monarchE focou em N+.
Duração: NATALEE 3 anos; monarchE 2 anos.
Dose: NATALEE usa dose menor que MBC; monarchE usa dose plena.
QTc prolongado: a assinatura cardiovascular do ribociclibe
A cardiotoxicidade do ribociclibe é distinta dos outros CDK4/6i — prolongamento de QTc, que pode levar a arritmias graves (torsades de pointes) em casos extremos.
Frequência: prolongamento de QTc em 5-9% dos pacientes em ECG; raramente sintomático. Mais frequente em pacientes com fatores de risco: distúrbio eletrolítico, medicações QTc-prolongadoras (alguns antibióticos, antifúngicos, antieméticos, antipsicóticos), cardiopatia estrutural.
Monitoramento obrigatório:
ECG basal antes de iniciar (QTc < 450 ms para iniciar com segurança).
ECG aos 14 dias do ciclo 1 (pico de exposição).
ECG no início do ciclo 2, depois conforme indicação clínica.
Eletrólitos basais e periódicos: K, Mg, Ca. Reposição se anormalidade.
Em QTc 480-500 ms: pausa do ribociclibe, repor eletrólitos, reavaliar. Em QTc > 500 ms: suspensão até normalização; redução de dose ao retomar; em casos persistentes ou recorrentes, descontinuação.
Em pacientes com fatores de risco cardiovascular significativos (síndrome QT longo congênito, IC com FE baixa, arritmias graves prévias): contraindicação ou cautela extrema — frequentemente Verzenios ou Ibrance são preferidos.
Outras toxicidades
Neutropenia: ~75% em algum grau, 20-30% grau ≥3. Geralmente nas primeiras 4 semanas. Manejável com pausa e redução de dose. Esquema 21/7 (3 semanas on, 1 semana off) permite recuperação da contagem de neutrófilos.
Hepatotoxicidade: aumento de transaminases em 5-15%. Monitorar mensalmente nos primeiros 6 meses, depois conforme estabilidade.
Náusea, fadiga, alopecia parcial, rash, diarreia (menor que Verzenios): efeitos GI e gerais comuns, geralmente leves.
Hipertrigliceridemia: efeito metabólico.
Doença pulmonar intersticial: rara mas grave — efeito de classe CDK4/6i. Sintomas respiratórios novos exigem TC e suspensão.
Tromboembolismo venoso: 1-2%, similar a outros CDK4/6i.
Negativas frequentes em Kisqali
“Use Ibrance (palbociclibe) — mais barato”: cabível em alguns cenários, pois eficácia em SLP em MBC é comparável.
NÃO cabe quando paciente está estável sob ribociclibe, em pré-menopausa onde MONALEESA-7 tem dados específicos, ou em casos onde dados de sobrevida do ribociclibe são argumento clínico relevante.
“Use Verzenios em vez de Kisqali em adjuvante”: cabível em maioria dos casos N+ (monarchE foi aprovado primeiro). NÃO cabe em N0 alto risco onde NATALEE tem critérios próprios mais amplos. Em pacientes com intolerância anterior à diarreia do Verzenios, Kisqali é alternativa.
“Indicação adjuvante fora do Rol”: NATALEE é mais recente — em algumas DUTs ainda em incorporação. Em casos elegíveis pelos critérios do estudo, a ADI 7.265 do STF respalda.
“QTc prolongado limita uso”: argumento técnico válido em pacientes com QTc prolongado basal ou fatores de risco. Em pacientes com perfil cardiovascular normal e ECG basal adequado, o uso é seguro com monitoramento padrão.
Como agir na negativa do Kisqali
Primeiro: negativa por escrito, com fundamento técnico.
Segundo: relatório oncológico — diagnóstico (mama HR+/HER2-, perfil molecular, status menopausal), estadiamento, em adjuvante: linfonodos, tamanho, grau, Ki-67 (critérios NATALEE); em MBC: linhas prévias, sítios metastáticos.
Inclua avaliação cardiovascular basal (ECG, função cardíaca, perfil eletrolítico) e justificativa pela escolha do ribociclibe — dados de sobrevida MONALEESA, indicação em pré-menopausa (MONALEESA-7), adjuvante NATALEE em critérios próprios.
Em MBC HR+/HER2- recém-diagnosticada com janela ótima para iniciar, em recidiva metastática em progressão, em adjuvante recém-operada elegível NATALEE, a tutela de urgência tem peso decisivo.
Veja o guia do que fazer quando o plano nega medicamento e os hubs paralelos: Verzenios (CDK4/6i par, monarchE adjuvante), Arimidex (IA parceiro padrão), Nolvadex (SERM par em pré-menopausa), Zoladex (supressão ovariana em pré-menopausa).
Mais informações
Se você passou por uma negativa de cobertura do Kisqali (ribociclibe) ou tem dúvidas sobre o caminho a seguir, pode entrar em contato com a Rosenbaum Advogados para que a sua situação seja analisada.
