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Lucentis® (Ranibizumabe) pelo plano de saúde

08 de setembro de 2020

Negativa de Cobertura para o medicamento Lucentis® (Ranibizumabe) pelo plano de saúde tem sido considerada indevida quando houver prescrição médica, cabendo inclusive um processo judicial com liminar por advogado especializado em plano de saúde.

Prescrição médica e Bula da Lucentis® (Ranibizumabe)

A Lucentis® (Ranibizumabe) é usada no tratamento de lesões na retina, tais como:

  • Degeneração macular neovascular (exsudativa ou úmida) relacionada à idade;
  • Deficiência visual devido ao edema macular diabético;
  • Retinopatia diabética proliferativa;
  • Deficiência visual devido ao edema macular secundário a oclusão de veia da retina;
  • Comprometimento visual devido a neovascularização coroidal.

É um medicamento de alto custo. Seu preço é elevado, custando a caixa, aproximadamente entre R$ 3.900 a R$ 5.700,00 e muitas vezes o segurado não tem condições de arcar com as despesas, tendo que recorrer ao plano de saúde.

Negativa de cobertura de Lucentis® (Ranibizumabe) pelo plano de saúde

Temos visto que em grande número de situações, quando há a indicação médica de acordo com a bula do medicamento, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio da Lucentis® (Ranibizumabe) inclusive, com a negativa da cobertura do medicamento pela operadora do plano de saúde.

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Contudo, essa alegação é abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, afinal, como a medicina evolui rapidamente, mais procedimentos são adicionados e podem ficar de fora deste rol. 

Porém, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento, quando negada a cobertura pelo plano de saúde, gerou uma Súmula (orientação de jurisprudência) no Tribunal de Justiça de São Paulo, Súmula 102:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

O tratamento da lesão da retina com Lucentis® (Ranibizumabe) é direito do paciente, devendo ser custeado pelo plano de saúde.

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista, se socorrendo, assim, do poder judiciário. 

Pedido de liminar no caso negativa pelo plano de saúde do Lucentis® (Ranibizumabe)

Ações contra os planos de saúde demoram, em média, de 6 a 18 meses para que seja obtido o julgamento final. No entanto, em casos urgentes como os de pacientes acometidos com lesões na retina, os processos costumam contar com o pedido de liminar

Para ajuizar a ação, o paciente deve apresentar o laudo médico contendo detalhes da enfermidade e a indicação médica do tratamento com Lucentis® (ranibizumabe)

Mesmo que a liminar não seja conseguida em primeira instância, o que ocorre raramente, no Tribunal pode-se consegui-la (também chamada de “tutela de urgência”) através do recurso chamado de “Agravo de Instrumento”.

Jurisprudência quanto a negativa de cobertura da Lucentis® (Ranibizumabe) pelo plano de saúde 

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora portadora de patologia oftalmológica. “Degeneração macular causada pela idade”. Indicação médica de “injeção intravítrea de anti-antiogênico (Lucentis®/Eylia® e Ozurdex®)”. Recusa de cobertura sob o fundamento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS e no contrato. Recusa indevida.” (TJSP, Apelação 1114419-46.2019.8.26.0100)

Ementa: (…)Autora que possui a visão do olho esquerdo comprometida em razão do diagnóstico de membrana neovascular subretiana exsudativa secundária à degeneração macular relacionada à idade, foi submetida a sucessivos procedimentos com medicamentos diversos e recebeu a recomendação do uso mensal do medicamento ‘Lucentis®’ (…)” (TJSP, Apelação 1014142-17.2019.8.26.0037)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.

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