Pulmozyme® (Alfadornase) pelo plano de saúde

A negativa de cobertura de tratamentos pelos planos de saúde é uma prática abusiva, que causa trasntornos ao beneficiário que depende de medicamentos e procedimentos de alto custo.

Um exemplo disso é o Pulmozyme® (Alfadornase), que é um alvo recorrente das recusas de custeio pelo convênio. Por isso, muitos pacientes que recebem indicação para realizar o tratamento acabam impedidos de iniciar a terapia.

Como resultado, a saúde do enfermo fica em risco, pois ele depende da medicação para melhorar. Nesse sentido, a Justiça brasileira tem se esforçado para combater a negativa de cobertura de Pulmozyme® (Alfadornase) pelo plano de saúde.

Segundo o entendimento dos Tribunais, a recusa de fornecimento de tratamentos de alto custo configura prática abusiva. Por isso, caso receba uma negativa, o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário para garantir o custeio da medicação.

Siga na leitura para saber como fazer isso!

Preço do Pulmozyme® (Alfadornase)

O preço de uma única caixa Pulmozyme® (Alfadornase) pode ultrapassar o valor de R$ 1.8 mil.

O plano de saúde cobre o tratamento?

A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina o seguinte:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”

Assim sendo, visto que a fibrose cística faz parte da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), o tratamento deve ser garantido pelo plano de saúde.

Além disso, o Pulmozyme® (Alfadornase) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária há quase 30 anos. Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Ainda que o custeio do tratamento seja um direito do paciente, a negativa de cobertura do Pulmozyme® (Alfadornase) é uma prática recorrente.

Geralmente, as operadoras alegam que a cobertura do medicamento não é obrigatória pois o mesmo não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No entanto, essa alegação é equivocada, afinal o rol de procedimentos prevê apenas uma cobertura mínima, sendo considerado exemplificativo. Por isso, ao utilizar essa lista para limitar as opções de tratamento, o plano de saúde comete uma prática abusiva.

Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento tem sido garantido pelos Tribunais brasileiros, havendo inclusive uma Súmula sobre as negativas de cobertura por falta de previsão no rol:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

Por isso, tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde.

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• o relatório médico e a prescrição do tratamento com Pulmozyme® (Alfadornase);
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Cabe uma liminar nesse caso?

Sim. Visto que o tratamento da fibrose cística deve ser iniciado com urgência, o paciente não pode esperar o andamento do processo judicial, que pode durar até dois anos.

Por isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar e, assim, garantir a autorização para iniciar o tratamento o quanto antes.

Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. RECUSA DE FORNECIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. LEI Nº 9.656/98 E CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. QUESTÕES PACIFICADAS POR ESTE E. TRIBUNAL.(…).” (TJSP, A.C.: 1000251-48.2021.8.26.0007)

“Ementa: .Ação cominatória cumulada com pedido de antecipação dos efeitos da tutela – Plano de saúde – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor à hipótese – de que o tratamento não está especificado no rol de cobertura obrigatória editado pela Agência Nacional de Saúde. (…).” (TJSP, A.C.: 1015421-38.2021.8.26.0564)

Bula do Pulmozyme® (Alfadornase): principais informações

A alfadornase, substância ativa do Pulmozyme®, é uma enzima que ocorre naturalmente no corpo humano. No entanto, ela também pode ser produzida por engenharia genética e utilizada no tratamento de:

• pacientes portadores de fibrose cística (FC) com capacidade vital forçada (CVF) acima de 40% do previsto, sendo utilizada para reduzir a frequência das infecções respiratórias que requerem antibioticoterapia (tratamento com antibiótico) intravenosa e melhorar a função respiratória;
• pacientes portadores de fibrose cística com idade inferior a 5 anos nos quais há potencial de benefício para a função pulmonar ou risco de ocorrência de infecção das vias respiratórias inferiores.

No caso de pessoas diagnosticadas com fibrose cística, o Pulmozyme® (Alfadornase) atua sobre o DNA no escarro, reduzindo a viscosidade da secreção. Como resultado, a eliminação ocorre mais facilmente, o que diminui o número de infecções pulmonares.

O que devo saber antes de usar o Pulmozyme® (Alfadornase)?

De acordo com a bula do Pulmozyme® (Alfadornase), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. No entanto, a maioria deles é leve e não exige alterações na dosagem.

Contudo, existem algumas reações adversas que ocorrem raramente e devem receber a atenção do paciente. São elas:

• conjuntivite;
• alteração da voz;
• dificuldade de respirar;
• faringite;
• laringite;
• rinite (todos não infecciosos);
• diminuição dos testes da função pulmonar;
• dificuldade de digestão;
• erupções cutâneas;
• urticária;
• dor no peito;
• estado febril.

Como devo usar o Pulmozyme® (Alfadornase)?

O Pulmozyme® (Alfadornase) é um medicamento que deve ser administrado por via inalatória. A dosagem varia com a resposta ao tratamento.

Quando não devo usar este medicamento?

Segundo a bula, Pulmozyme® (Alfadornase) é contraindicado em caso de alergia a qualquer componente da sua formulação.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Roche diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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