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Kesimpta® (Ofatumumabe) pelo plano de saúde

Havendo recomendação médica, a cobertura do Kesimpta® (Ofatumumabe) pelo plano de saúde é um direito do paciente.

26 de junho de 2022 - Atualizado 21/11/2022

O Kesimpta® (Ofatumumabe) é um medicamento de alto custo que foge do alcance financeiro de muitos pacientes que recebem indicação para o tratamento. Por isso, é comum que os beneficiários de plano de saúde solicitem o fornecimento da medicação pela operadora.

No entanto, as operadoras costumam colocar entraves sobre o custeio da medicação, fazendo inclusive a negativa de cobertura. Nesse sentido, o acesso ao tratamento ainda é uma questão delicada, que aflige muitos pacientes.

Contudo, a negativa de cobertura de Kesimpta® (Ofatumumabe) pelo plano de saúde é uma prática abusiva. Por isso, muitos Tribunais têm exigido o fornecimento do tratamento diante da recomendação médica.

Saiba como conseguir a cobertura do Kesimpta® (Ofatumumabe) pelo plano de saúde através da Justiça.

Preço do Kesimpta® (Ofatumumabe)

O preço de uma única caixa Kesimpta® (Ofatumumabe) pode ultrapassar o valor de R$ 15 mil.

O plano de saúde cobre o tratamento?

O artigo 10º da Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina que o plano de saúde deve cobrir o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Por isso, visto que a esclerose múltipla, para qual o Kesimpta® (Ofatumumabe) é indicado, faz parte da CID-10, a cobertura do tratamento pelo plano de saúde é um direito do paciente.

O Kesimpta® (Ofatumumabe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de 1 ano. Assim sendo, não existem restrições quanto ao seu fornecimento pela operadora.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Temos visto que em grande número de situações, mesmo diante da prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, certos planos de saúde têm feito a negativa custeio do Kesimpta® (Ofatumumabe).

A principal justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Porém, apesar de a lista de procedimentos ser taxativa, existem algumas exceções.

Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o plano de saúde deve cobrir tratamentos não previstos pelo rol quando não existir tratamento substitutivo na lista ou no caso de as alternativas estarem esgotadas, desde que:

  • a inclusão do procedimento solicitado não tenha sido expressamente indeferida pela ANS;
  • seja comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
  • existam recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Cumpridos esses requisitos, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde para exigir a cobertura.

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Kesimpta® (Ofatumumabe) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

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Cabe uma liminar nesse caso?

Sim. Visto que o tratamento da esclerose múltipla deve ser iniciado com urgência, o paciente não pode esperar o andamento do processo judicial, que pode durar até dois anos.

Por isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar e, assim, garantir a autorização para iniciar o tratamento o quanto antes.

Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO – Tutela de urgência – Decisão da origem que deferiu o pedido de tutela antecipada – Presença do fumus boni iuris e do periculum in mora – Decisão que deve ser mantida – Recurso improvido.” (A.I.: 2049699-57.2022.8.26.0000)

Ementa: PLANO DE SAÚDE – ESCLEROSE MÚLTIPLA – NEGATIVA DE FÁRMACO – INVIABILIDADE – DROGA PRESCRITA POR ESCULÁPIO (…).” (A.I.: 2281588-79.2021.8.26.0000)

Bula do Kesimpta® (Ofatumumabe): principais informações

Kesimpta® (Ofatumumabe) é um medicamento usado no tratamento de adultos (não se sabe se o medicamento é seguro e eficaz em crianças) com formas recorrentes de esclerose múltipla.

O Ofatumumabe, princípio ativo do Kesimpta®, é um anticorpo monoclonal e foi desenvolvido para reconhecer e se ligar à proteína CD20 na superfície de certos tipos de glóbulos brancos que fazem parte do sistema imunológico (células B).

Na esclerose múltipla, o sistema imunológico tem uma resposta anormal que faz com que as células B ataquem os neurônios do cérebro e da medula espinhal, causando inflamação e danos.

Através do tratamento com Kesimpta® (Ofatumumabe), essas células são removidas e a atividade é reduzida, o que diminui a chance de ocorrer uma recidiva, aliviando os sintomas e retardando a progressão da doença.

O que devo saber antes de usar o Kesimpta® (Ofatumumabe)?

De acordo com a bula do Kesimpta® (Ofatumumabe), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

  • infecção do trato respiratório superior com sintomas como dor de garganta e coriza.
  • infecções no trato urinário com sintomas como dor ao urinar.
  • reações no local da injeção como vermelhidão, dor, coceira e inchaço no local da injeção.
  • febre;
  • dor de cabeça;
  • dor muscular;
  • dor nas costas;
  • calafrios;
  • cansaço.

Como devo usar o Kesimpta® (Ofatumumabe)?

A administração do Kesimpta® (Ofatumumabe) é subcutânea e deve ocorrer semanalmente durante o período de 3 semanas. Após esse ciclo, a administração ocorre mensalmente.

Quando não devo usar este medicamento?

A bula do Kesimpta® (Ofatumumabe) alerta que o uso do medicamento é contraindicado para:

  • pacientes com hipersensibilidade à substância ativa ou qualquer componente da fórmula;
  • pacientes com infecção por hepatite B ativa.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Novartis diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

Imagem em destaque: Freepik (jcomp)

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