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Segundo o Sistema Nacional de Transplantes (SNT), o Brasil possui o maior programa público de transplante de órgãos, tecidos e células do mundo garantido a toda população por meio do SUS, sistema responsável pelo financiamento de cerca de 88% dos transplantes no país.
Apesar do grande volume de transplantes realizados, a quantidade de pessoas em lista de espera ainda é grande. Dados oficiais do Ministério da Saúde apontam que, atualmente, mais de 60 mil pessoas no Brasil aguardam por um transplante.
Uma das soluções para desafogar essa espera é o sistema de saúde privado, que é amplamente utilizado por milhões de brasileiros. Entretanto, uma questão recorrente que muitos pacientes enfrentam é a negativa de cobertura para procedimentos de transplante.
Confira a seguir o que fazer quando o plano de saúde nega a cobertura para um transplante e veja como um advogado especialista em Direito à Saúde pode te ajudar a garantir o acesso ao tratamento que você precisa.
O plano de saúde pode não autorizar transplante?
Não. De acordo com a legislação brasileira, os planos de saúde não podem se negar a cobrir um transplante quando esse procedimento é indicado como parte do tratamento médico necessário para um paciente.
A Lei nº 9.656/98 determina que os planos de saúde são obrigados a cobrir procedimentos médicos necessários, conforme a segmentação assistencial contratada, que pode ser ambulatorial ou hospitalar com ou sem obstetrícia, e os transplantes de órgãos e tecidos estão incluídos nesta cobertura quando indicados como tratamento médico adequado.
Assim, quando um médico prescreve um transplante como parte do tratamento, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos, incluindo os honorários médicos e hospitalares necessários para a realização do transplante, bem como os medicamentos e materiais relacionados ao procedimento.
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Quais são os principais argumentos usados pelos planos de saúde para não autorizar transplantes?
Os planos de saúde podem usar uma variedade de argumentos para negar a cobertura de transplantes, alguns dos principais incluem:
- alegação de caráter experimental – uma das negativas mais comuns é a alegação de que o transplante é um procedimento experimental;
- ausência de previsão contratual – os planos de saúde podem alegar que o contrato do beneficiário não prevê a cobertura de transplantes. Isso pode ocorrer se o contrato for antigo ou se a cláusula de cobertura não for explícita;
- falta de comprovação da necessidade – alguns planos de saúde podem exigir uma comprovação adicional da necessidade do transplante, muitas vezes buscando adiar ou evitar o procedimento;
- carência não cumprida – se o beneficiário estiver dentro do período de carência estabelecido pelo plano de saúde, a operadora pode tentar negar a cobertura;
- decisão da junta médica – alguns planos de saúde podem recorrer a uma junta médica interna para avaliar a necessidade do transplante. Se essa junta considerar que o procedimento não é necessário, a operadora pode negar a cobertura;
- negativa por tempo de vida máximo estimado – em casos de transplante de órgãos, como o fígado, alguns planos de saúde podem negar a cobertura se o paciente já estiver próximo do tempo de vida estimado do órgão transplantado. Isso pode levar a uma avaliação controversa sobre a eficácia do procedimento;
- procedimento fora da área de atendimento – alguns planos de saúde podem alegar que o transplante deve ser realizado em um local específico, que pode não estar disponível na região de atendimento do plano;
- questões administrativas – erros administrativos, como falhas na autorização prévia ou no encaminhamento, também podem levar à negação da cobertura.
O que fazer se não liberar um transplante?
Quando seu plano de saúde nega a cobertura para um transplante, é crucial tomar medidas imediatas para garantir seus direitos e acessar o tratamento necessário. Confira a seguir os passos que você pode seguir:
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Solicite por escrito a justificativa da negativa
Entre em contato com a operadora do plano de saúde e solicite uma explicação detalhada e por escrito sobre os motivos da negativa da cobertura para o transplante. Sempre obtenha o número de protocolo da sua ligação ou atendimento, pois esta é uma informação crucial para que a operadora observe os prazos de resposta das solicitações de acordo com o previsto pela ANS.
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Obtenha pareceres médicos
Busque opiniões médicas adicionais, caso possível, para comprovar a necessidade do transplante. É importante que médicos especializados em seu caso avaliem e documentem a importância do procedimento.
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Informe a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Se a operadora do plano de saúde não fornecer uma resposta satisfatória em até 24 horas da solicitação, você pode fazer uma reclamação na ANS (NIP) para buscar assistência e mediação. Eles podem ajudar a resolver conflitos entre beneficiários e planos de saúde.
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Mantenha um registro detalhado
Mantenha registros detalhados de todas as comunicações, decisões médicas, recibos médicos e demais documentos relacionados ao caso. Essa documentação será essencial em um eventual processo legal.
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Busque apoio e informação
Procure grupos de apoio a pacientes transplantados e organizações relacionadas a doenças específicas. Eles podem oferecer suporte emocional e informações valiosas sobre como lidar com a situação.
Como entrar com um pedido de liminar em caso de negativa de transplante pelo plano de saúde?
A liminar, atualmente também conhecida como “tutela de urgência”, é uma decisão judicial provisória que pode ser concedida antes do julgamento do mérito de um processo. O objetivo principal é garantir um direito de forma imediata, especialmente quando há urgência, como é o caso das negativas de transplante.
Nesse contexto, o processo com pedido de liminar é uma ferramenta essencial para garantir que um paciente receba o tratamento que necessita sem demora excessiva.
Para isso, o primeiro passo é consultar um advogado especializado em direito à saúde. Ele irá preparar uma petição inicial, que é o documento formal que inicia o processo legal. Nesta petição, serão apresentados os argumentos legais e os fatos que sustentam a sua solicitação de liminar, que basicamente consistem na comprovação documental da urgência e também do direito certo reivindicado pelo paciente.
Com a petição preparada, o advogado irá protocolá-la na vara judicial competente para que o tribunal avalie o pedido e decida se concede ou não a liminar. Se a liminar for concedida, o plano de saúde deverá fornecer a cobertura para o transplante mesmo se o caso ainda estiver sendo avaliado pela justiça.
Em raros casos, os juízes não dão a liminar na primeira decisão e nesta hipótese, é possível entrar com um recurso chamado “agravo de instrumento” para também conseguir a liminar. Geralmente também é rápido e realizado no início do processo.
Lembre-se que a legislação brasileira assegura o direito à cobertura de transplantes quando indicados como tratamento médico adequado e, portanto, a negativa do plano de saúde não deve ser o fim da busca por cobertura para o transplante.
Importante saber
O que é transplante?
Transplante é um procedimento médico no qual um órgão, tecido ou parte do corpo de um doador é removido e transferido para um receptor com o objetivo de substituir uma função deficiente ou perdida no corpo do receptor.
Vale ressaltar que os transplantes são realizados para tratar doenças graves, lesões ou disfunções em órgãos ou tecidos específicos e exigem uma cuidadosa seleção de doadores compatíveis, avaliação médica minuciosa e acompanhamento pós-cirúrgico para garantir a adaptação do órgão ou tecido transplantado no corpo do receptor.
Qual a lei que trata da cobertura de transplantes pelos planos de saúde?
A principal lei que regulamenta essa questão é a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que estabelece os direitos e obrigações das operadoras de planos de saúde e dos beneficiários, garantindo o acesso a procedimentos médicos necessários, incluindo os transplantes.
Nessa via, vale destacar o Sistema Nacional de Transplantes (SNT), que é responsável pela regulamentação, controle e monitoramento do processo de doação e transplantes realizados no país.
Ademais, a disposição gratuita de tecidos, órgãos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento é permitida pela Lei nº 9434 de fevereiro de 1997.
Já os critérios que organizam a fila da transplante de órgãos são estabelecidos na Portaria de Consolidação nº 4, de 28 de setembro de 2017, que aprovou o Regulamento Técnico do Sistema Nacional de Transplantes. É por meio dessa regulação que o STN não permite nem privilégios, nem intervenções externas na fila de transplantes, bem como institui sua auditoria.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no ramo de Direito à Saúde e conta com advogados especialistas em negativas de transplante pelo plano de saúde. O contato pode ser feito por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
O envio de documentos é totalmente digital.
Imagens do texto: Freepik
