Lemtrada® (Alentuzumabe) pelo plano de saúde

O tratamento com Lemtrada® (Alentuzumabe) por ser de alto custo, dificulta o acesso para muitos pacientes. Nesse sentido, é comum que os beneficiários solicitem o fornecimento da medicação diante da indicação médica.

Contudo, a negativa de cobertura do medicamento pelo plano de saúde é uma prática recorrente, o que vem dificultando e até mesmo ceifando a possibilidade de tratamento para muitos beneficiários.

No entanto, existem situações em que a recusa de custeio é abusiva e viola os direitos do paciente, que pode contestar a negativa recebida e exigir o tratamento através da Justiça.

Saiba como ajuizar uma ação e conseguir a cobertura do Lemtrada® (Alentuzumabe) pelo plano de saúde.

Preço do Lemtrada® (Alentuzumabe)

O preço de uma única caixa de Lemtrada® (Alentuzumabe), contendo somente um frasco da medicação, pode custar em torno de R$ 60 mil.

O plano de saúde cobre o tratamento?

O artigo 10º da Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina que o plano de saúde deve cobrir o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Por isso, visto que a esclerose múltipla, para qual o Lemtrada® (Alentuzumabe) é indicado, faz parte da CID-10, a cobertura do tratamento pelo plano de saúde é um direito do paciente.

O Lemtrada® (Alentuzumabe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária há mais de 2 anos. Assim sendo, não existem restrições quanto ao seu fornecimento pela operadora.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Temos visto que em grande número de situações, mesmo diante da prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, certos planos de saúde têm feito a negativa custeio do Lemtrada® (Alentuzumabe).

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS, porém essa alegação tem sido considerada abusiva. O rol de procedimentos é exemplificativo, e não deve ser utilizado para limitar as opções de tratamento pelo plano de saúde.

Isso porque a medicina evolui muito rapidamente, e a atualização do rol da ANS não ocorre com a mesma frequência. Por isso, muitos tratamentos demoram até entrar na lista de procedimentos obrigatórios.

Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento tem sido garantido pelos Tribunais brasileiros, havendo inclusive uma Súmula sobre as negativas de cobertura por falta de previsão no rol:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde.

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a recomendação médica do tratamento com Lemtrada® (Alentuzumabe);
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

A ação costuma durar entre seis a 24 meses. No entanto, em razão da urgência no tratamento da enfermidade, é possível pedir liminar para que o plano custeie o medicamento.

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Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: Plano de saúde – Autor que sofre de esclerose múltipla, com indicação médica de utilização do medicamento ALENTUZUMABE (LEMTRADA) – Negativa – Descabimento – Tratando-se de questões relativas à saúde deve prevalecer a indicação médica (…).” (TJSP, A.C.: 1030210-27.2018.8.26.0506)

“Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Irresignação em face da decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que forneça o medicamento Alentuzumabe (Lemtrada). Descabimento. Há previsão expressa para o uso do medicamento pleiteado. (…).” (TJSP, A.I.: 2258000-77.2020.8.26.0000)

Bula do Lemtrada® (Alentuzumabe): principais informações

Lemtrada® (Alentuzumabe) é indicado para tratar esclerose múltipla remitente-recorrente (EMRR) altamente ativa, nos seguintes grupos de pacientes:

• pacientes com doença altamente ativa, apesar de um ciclo de tratamento completo e adequado com pelo menos uma terapia modificadora da doença (TMD);
• pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente grave em rápida evolução, definida por 2 ou mais recidivas incapacitantes em um ano, e com 1 ou mais lesões contrastadas com gadolínio na imagem por ressonância magnética (IRM) cerebral ou um aumento significativo na carga de lesão em T2 em comparação com uma IRM anterior recente.

Ainda não se sabe como o Lemtrada® (Alentuzumabe) ajuda na esclerose múltipla, mas acredita-se que a eficácia do tratamento esteja relacionada ao efeito que ele tem sobre o sistema imunológico, através da diminuição de linfócitos.

O que devo saber antes de usar o Lemtrada® (Alentuzumabe)?

De acordo com a bula do Lemtrada® (Alentuzumabe), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

• linfopenia (redução no número de linfócitos);
• leucopenia (diminuição no número de leucócitos);
• taquicardia (batimento rápido do coração);
• hipertireoidismo (atividade aumentada da tireoide);
• náusea;
• febre;
• cansaço;
• calafrios;
• infecção do trato urinário;
• infecção do trato respiratório superior;
• cefaleia (dor de cabeça);
• erupção cutânea;
• urticária;
• prurido (coceira);
• erupção cutânea generalizada;
• ruborização (vermelhidão facial).

Como devo usar o Lemtrada® (Alentuzumabe)?

O Lemtrada® (Alentuzumabe) é administrado através de uma injeção na veia, por uma linha de infusão. Para que o paciente receba uma dose completa, são necessárias 4 horas.

O tratamento geralmente é feito em dois ciclos: no primeiro, o paciente recebe o medicamento durante 5 dias e, no segundo, 3 dias. O intervalo entre o primeiro e o segundo ciclo de tratamento é de aproximadamente 1 ano.

Se for necessário, o paciente pode receber ciclos adicionais, também com 3 dias de administração. Em todo caso, o novo ciclo de tratamento acontece 1 ano depois do ciclo anterior.

Cada ampola possui 10mg/mL de Lemtrada® (Alentuzumabe) e, em cada administração, utiliza-se 1,2 mL do medicamento. No entanto, o frasco é de uso único e o produto deve ser utilizado assim que for diluído. 

Por isso, em novos ciclos, é necessário adquirir um frasco novo.

Quando não devo usar este medicamento?

A bula do Lemtrada® (Alentuzumabe) alerta que o uso do medicamento é contraindicado se o paciente:

• tiver reação alérgica ao alentuzumabe ou a algum dos ingredientes inativos do medicamento;
• estiver infectado pelo vírus da Imunodeficiência Humana Adquirida (HIV);
• tiver infecção ativa grave até a resolução completa da infecção;
• tiver hipertensão não controlada;
• tiver história de dissecção arterial das artérias cervicocefálicas (ruptura da parede das artérias);
• tiver história de acidente vascular cerebral;
• tiver história de angina de peito (dor no peito, relacionada à doença das artérias coronárias) ou infarto do miocárdio;
• tiver coagulopatia (distúrbios da coagulação sanguínea) conhecida, em terapia antiplaquetária ou anticoagulante.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Sanofi diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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