A negativa de cobertura para o medicamento Imatinibe pelo plano de saúde tem sido considerada indevida quando há prescrição médica, cabendo inclusive um processo judicial com pedido de liminar por meio de advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.
Prescrição médica e bula do Imatinibe
O Imatinibe é um medicamento utilizado para tratar alguns tipos de câncer, sendo eles:
- a Leucemia mielóide crônica;
- a Leucemia linfoblástica aguda;
- o câncer gastrointestinal metastático ou que não possa ser retirado por cirurgia.
É importante ressaltar que este é um medicamento de alto custo, cujo preço pode ultrapassar R$4 mil e, por isso, muitos segurados não têm condição de custear o tratamento.
Por isso, a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a única opção para a maioria dos pacientes.
Negativa de cobertura de Imatinibe pelo plano de saúde
Temos visto que em grande número de situações, mesmo diante da prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, certos planos de saúde têm colocado entraves para o custeio do Imatinibe, inclusive com a negativa da cobertura.
A principal alegação é a de não constar no rol da ANS, porém essa alegação tem sido considerada abusiva. O rol de procedimentos é exemplificativo, e não deve ser utilizado para limitar as opções de tratamento pelo plano de saúde.
Isso porque a medicina evolui muito rapidamente, e a atualização do rol da ANS não ocorre com a mesma frequência. Por isso, muitos tratamentos demoram até entrar na lista de procedimentos obrigatórios.
Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento tem sido garantido pelos tribunais brasileiros, havendo inclusive uma Súmula sobre as negativas de cobertura por falta de previsão no rol:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (ADI 7.265/STF, TJSP)
Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde através de advogado especialista, se socorrendo assim do poder judiciário.
Pedido de liminar no caso de Imatinibe
Visto que pacientes diagnosticados com câncer devem receber tratamento com urgência, é possível pedir liminar para que o plano forneça o medicamento. A liminar é um recurso que garante que os segurados não sejam prejudicados pelo tempo de duração da ação.
Para ajuizar a ação, o paciente deve apresentar:
- o laudo médico contendo detalhes da enfermidade;
- a indicação médica do tratamento com Imatinibe;
- a negativa de cobertura por escrito ou o protocolo de ligação caso a informação seja passada por telefone;
Mesmo que a liminar não seja conseguida em primeira instância, ela também pode ser obtida no Tribunal na forma de tutela de urgência através do recurso “Agravo de Instrumento”.
Jurisprudência quanto a negativa de cobertura da Imatinibe pelo plano de saúde
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Recusa de fornecimento de medicamento IMATINIBE 400 mg, para tratamento da autora, portadora de neoplasia maligna (…)” (TJSP, Apelação 1003999-68.2018.8.26.0565)
“Ementa: PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – CUSTEIO DE MEDICAMENTO IMATINIBE – CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA DE MEDICAMENTO – INCIDENCIA DO DISPOSTO NO ARTIGO 51, INCISO IV, DA LEI FEDERAL N 8078/90 – ABUSIVIDADE RECONHECIDA (…).” (TJSP, Apelação 1008990-71.2017.8.26.0032)
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
