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A negativa de cobertura de Soliris® (eculizumabe) pelo plano de saúde, sob a justificativa de que o medicamento não consta no rol da ANS, tem sido considerada ilegal pela justiça. Nesse caso, o beneficiário pode procurar a defesa de seus direitos para garantir o tratamento.
O Soliris® (eculizumabe) é um medicamento utilizado para tratar Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) e Síndrome Hemolítico Urêmica atípica (SHUa), doenças sanguíneas que afetam o funcionamento do corpo.
A medicação, que faz parte do grupo de anticorpos monoclonais, inibe a ação de uma proteína específica que causa inflamações. Como resultado, o organismo para de atacar e destruir células sanguíneas vulneráveis.
Geralmente, o Soliris® (eculizumabe) é administrado semanalmente durante um mês e depois, a aplicação deve ser a cada duas semanas. Todas as doses são intravenosas e devem ser preparadas e aplicadas por um profissional de saúde.
Tratamento com Soliris® (eculizumabe) pelo plano de saúde
Atualmente, o Soliris® (eculizumabe) não pode ser adquirido em farmácias, pois a venda é permitida somente para hospitais. Diante disso, os pacientes acometidos de HPN e SHUa dependem totalmente do fornecimento do tratamento pelo plano de saúde.
Infelizmente, é comum que os planos de saúde neguem o custeio do tratamento com Soliris® (eculizumabe). Parte disso é devido ao alto custo do medicamento, cujo preço fica em torno de R$12 mil por caixa (contendo um frasco do remédio).
Por que os planos de saúde negam cobertura do Soliris® (eculizumabe)?
Normalmente, a negativa ocorre sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS e, por isso, sua cobertura não é obrigatória. No entanto, essa justificativa é abusiva e ilegal, podendo ser contestada judicialmente pelo paciente.
A medicina avança rapidamente e, muitas vezes, a inclusão de novos tratamentos no rol de procedimentos da ANS é demorada. Em vista disso, o entendimento dos Tribunais é de que não cabe a negativa de cobertura sob essa alegação, pois o Rol da ANS não pode limitar o direito do paciente:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)
O que fazer em caso de negativa de cobertura do Soliris® (eculizumabe) pelo plano de saúde?
Diante da recusa de fornecimento da medicação, o segurado deve solicitar a formalização da negativa de cobertura, com justificativa e pode exigir que a negativa seja fornecida por escrito.
Nos casos em que o plano de saúde informar a recusa de custeio por telefone, o beneficiário deve anotar o número de protocolo.
Além disso, nesse caso, é necessário que o paciente reúna alguns documentos que são importantes para a ação, como:
- O relatório médico detalhando a necessidade e urgência do tratamento com Soliris® (eculizumabe);
- Documentos de identificação pessoal (cópia do RG e do CPF);
- Carteirinha do plano de saúde;
- O contrato do plano de saúde (se possível);
- Comprovante de pagamento das últimas mensalidades do plano de saúde (em alguns casos).
Com os documentos em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. A orientação profissional é fundamental para garantir uma ação com maiores chances de êxito.
Como funciona o processo contra o plano de saúde no caso de negativa de Soliris® (eculizumabe)?
Uma ação contra o plano de saúde costuma demorar entre 6 e 18 meses receber o julgamento final. No entanto, em casos urgentes como os de HPN e SHUa, em que há risco à vida, os processos costumam ser com pedido de liminar.
A liminar é uma decisão concedida pelo juiz em caráter de urgência logo no início da ação, passados poucos dias do ajuizamento. Por meio da liminar (também chamada de “tutela de urgência”), o paciente pode iniciar o tratamento imediatamente, antes do fim do processo.
Jurisprudência em caso de negativa do Soliris® (eculizumabe) pelo plano de saúde
“Ementa: PLANO DE SAÚDE – Alegação de incompetência da justiça Estadual para julgamento do feito – Descabimento. PLANO DE SAÚDE – Tratamento com medicamento “Soliris® (Eculizumabe)” – Negativa de cobertura – Descabimento – Questão que se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor – Incabível negar cobertura de tratamento ao segurado sob o fundamento de que o medicamento é importado – Recurso desprovido, com majoração da verba honorária.” (TJ-SP 1031859-81.2017.8.26.0564)
“Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA. Ação de obrigação de fazer. Decisão agravada que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que custeie o fornecimento do medicamento (Soliris®) Eculizumabe no prazo de 48 horas, sob pena de multa, a ser fixada no caso de descumprimento. Alegação de prazo exíguo. Ausente prejuízo à recorrente devido a ausência de multa. Não demonstrada a dificuldade no cumprimento da obrigação de fazer, no prazo estipulado. Decisão preservada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO”. (TJ-SP – AI: 2126847-18.2020.8.26.0000)
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