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Quimioterapia e a cobertura pelo plano de saúde

Direito à Saúde
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Redação

dezembro 13, 2018

Por ser o câncer uma doença de cobertura prevista, os tratamentos (com medicamentos orais, quimio e radioterapia, terapia-alvo e outros), exames e procedimentos a ele relacionados, devem ser custeados pelo plano de saúde, ainda que um determinado tratamento ou procedimento não esteja previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Todos os tipos de câncer (câncer de mama, pele, próstata, leucemia, etc) estão disposto na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, elaborada pela OMS e, de acordo com a Lei 9.656/1998, o plano de saúde deve cobrir os custos dos tratamentos de todas as doenças relacionadas na lista.

Nesse sentido, quando o paciente recebe uma negativa de cobertura de quimioterapia, ele está sendo vítima de uma prática abusiva por parte do plano e tem os seus direitos do consumidor violados.

É possível reverter essa situação, muitas vezes emergencial, por meio de orientação de advogado especializado em Direito à Saúde.

Ao entrar com ação na Justiça e pedido de liminar, o paciente consegue a autorização imediata e não perde tempo para iniciar o tratamento de quimioterapia, tão fundamental em casos de câncer.

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Indicação médica para tratamento de câncer

Fazem parte da cobertura obrigatória dos planos de saúde, o câncer e os tratamentos de quimioterapia a ele relacionados, conforme previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Embora haja casos de procedimentos e exames oncológicos que podem não estar previstos no rol da ANS, a prescrição dada pelo médico que acompanha o paciente e conhece suas necessidades específicas, garante que o mesmo busque na Justiça a cobertura do tratamento pelo plano de saúde, pois o direito ao tratamento deve prevalecer sobre qualquer outra formalidade.

Isso quer dizer que a decisão sobre determinado tratamento quimioterápico ou exame cabe ao médico, e não ao plano de saúde.

A cobertura do tratamento de quimioterapia é obrigatória em posse de pedido médico e a negativa é considerada prática abusiva

Súmula 96 TJSP: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 102 TJSP: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS

Vale destacar que, em caso de exames ou tratamentos oncológicos realizados em estabelecimentos não credenciados no plano de saúde e que preveja a livre escolha, dá ao paciente o direito de receber o reembolso na forma prevista no plano contratado. Em casos em que o plano de saúde não regulamentar claramente a forma de reembolso, os Tribunais vêm entendendo pelo reembolso integral das despesas neste tipo de tratamento.

O que alegam os planos de saúde quando negam cobrir um tratamento de câncer?

A negativa de cobertura de quimioterapia se baseia nos argumentos de tratamento experimental, procedimento não previsto no rol da ANS, exclusão contratual, doença preexistente e carência.

Todos esses casos são aplicados indevidamente e o paciente pode recorrer à Justiça para conseguir reverter a negativa, sobretudo por meio da orientação de advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

Tratamento experimental

Quando prescrito pelo médico e com a eficácia comprovada, a cobertura de um tratamento experimental é obrigatória, desde que os medicamentos envolvidos sejam registrados na ANVISA. Nem sempre a ANS atualiza o seu rol de procedimentos de acordo com a velocidade das pesquisas médicas e existem novos recursos para o tratamento de câncer que os médicos indicam. Também pelo fato de a cobertura de câncer ser obrigatória, o que está relacionado a ela, também é autorizado, com indicação médica.

Exclusão contratual

Uma vez que o câncer é doença de cobertura obrigatória, qualquer cláusula no contrato que exclua o tratamento é nula.

De acordo com o Art 51 do CDC: “são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.”

Procedimento não previsto no rol da ANS

No caso de câncer, o plano tem que cobrir quaisquer tipos de procedimentos, sobretudo relativos à quimioterapia, em caso de posse de indicação médica.

O argumento de que não consta no Rol da ANS não é suficiente para a recusa de cobertura, pois o rol não é atualizado na mesma velocidade em que as pesquisas médicas avançam e a Justiça entende que a lista prevê somente uma cobertura mínima obrigatória.

Doença preexistente

De acordo com a Súmula 105 TJSP: “Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.”

Nesse sentido, a doença não pode ser considerada preexistente e o plano de sáude é obrigado a cobrir o tratamento.

Carência

Em casos emergenciais ou urgentes, como muitos casos de câncer que envolvem tratamentos quimioterápicos, a carência deve ser de 24 horas.

Uso domiciliar

Muitos medicamentos domiciliares de uso oral são de alto custo e, por isso, a maioria dos pacientes oncológicos depende do fornecimento pelo plano de saúde.

No entanto, a negativa de cobertura de quimioterapia é recorrente nessas situações, pois os planos de saúde alegam que não são obrigados a custear medicamentos de uso domiciliar, que não são administrados em ambiente hospitalar.

Porém, essa justificativa é abusiva.

O que fazer em caso de negativa de quimioterapia?

Quando uma exigência da ANS não é cumprida pelo plano de saúde, o paciente pode procurar auxílio judicial por meio de advogado especializado em Direito à Saúde. Além de ser obrigado a cobrir a quimioterapia, o plano ainda pode receber uma multa da ANS e pagar indenização por danos morais ao paciente.

Para entrar na Justiça, sobretudo pedido de liminar nos casos de câncer, em que o tratamento de quimioterapia é necessário, o paciente precisa de alguns documentos, listados a seguir. A liminar autoriza imediatamente que a quimioterapia possa ser realizada, dada a urgência desse tipo de tratamento para a doença grave.

  • RG e CPF ou Carteira de Motorista;
  • Endereço com CEP;
  • Estado civil e profissão;
  • Cópia da carteirinha do plano de saúde;
  • Cópia do pedido médico;
  • Cópia da negativa do plano de saúde (se tiver).

É importante ressaltar que, além da negativa de cobertura de quimioterapia, outras recusas de custeio também são consideradas abusivas quando o paciente está tratando câncer.

O plano de saúde também deve cobrir outros procedimentos como, por exemplo:

  • exame PET-CT;
  • consulta médica;
  • reconstrução mamária;
  • cirurgias;
  • radioterapia;
  • terapia alvo;
  • medicina nuclear.

Para mais informações, preencha o formulário constante em nosso site, ou entre em contato pelo WhatsApp ou telefone (11) 3181-5581, que teremos satisfação em ajudá-lo e orientar, no caso da possibilidade de indenização.

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