Uma decisão judicial recente garantiu que a SulAmérica Saúde deve cobrir os medicamentos Tecentriq®, Carboplatina e Bavencio®, prescritos a um paciente diagnosticado com carcinoma de Merkel metastático. Este caso, analisado na 3ª Vara Cível do Foro Regional XI – Pinheiros, em São Paulo, destacou novamente o direito dos consumidores à saúde e à dignidade, mesmo frente a negativas contratuais abusivas de operadoras de planos de saúde.
Para os consumidores que enfrentam negativas de cobertura, como no caso em questão, é essencial entender que as operadoras não possuem liberdade absoluta para recusar tratamentos indicados por médicos especialistas. Saiba mais sobre como proteger seus direitos em casos similares aqui.
O caso: saúde ameaçada por recusa de cobertura para Tecentriq®, Carboplatina e Bavencio®
Aos 83 anos, o paciente recebeu o diagnóstico de carcinoma de Merkel, uma condição grave e rara que exige tratamento específico e de alto custo. O médico responsável prescreveu o uso dos medicamentos Atezolizumabe (Tecentriq®), Carboplatina e Avelumab (Bavencio®), registrados na ANVISA e considerados essenciais para a recuperação.
No entanto, a SulAmérica Saúde negou a cobertura dos medicamentos, justificando a recusa com base em alegações como:
- Os medicamentos não estariam listados no rol de procedimentos da ANS.
- O contrato preveria exclusões para tratamentos “experimentais”.
A negativa de cobertura trouxe sérias consequências financeiras e emocionais ao paciente e sua família, que tiveram de arcar com custos superiores a R$150.000,00 para iniciar o tratamento.
Quer saber como lidar com negativas de cobertura para medicamentos essenciais? Veja este artigo.
Fundamentos da decisão judicial
Após analisar os fatos e a legislação aplicável, o tribunal considerou a negativa da operadora abusiva e garantiu o direito do paciente ao tratamento. Entre os pontos decisivos da sentença, destacam-se:
- Indicação médica soberana: A prescrição médica, emitida por profissional de confiança do paciente, foi considerada suficiente para justificar a cobertura. Medicamentos com registro na ANVISA não podem ser tratados como “experimentais” sem fundamento técnico.
- Rol da ANS: taxativo com exceções (ADI 7.265): O tribunal reforçou que o rol de procedimentos da ANS serve apenas como referência mínima. Negar cobertura com base exclusivamente nesse rol viola os princípios da boa-fé contratual e da proteção ao consumidor.
- Proteção ao consumidor: A Justiça aplicou o Código de Defesa do Consumidor (CDC), considerando nulas cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva. Essa interpretação é amparada por precedentes, como a jurisprudência consolidada dos tribunais, que afirma ser abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito.
Acesse mais detalhes sobre como funciona a Justiça em casos de tratamentos off-label neste link.
O impacto das negativas de cobertura
A recusa de cobertura não afeta apenas o aspecto financeiro dos consumidores, mas também sua saúde física e emocional. No caso analisado, o paciente teve de arcar com os custos do tratamento para evitar a progressão da doença, enquanto enfrentava a incerteza de obter o reembolso.
Casos como esse evidenciam a importância de conhecer seus direitos e de buscar assistência especializada para lutar contra práticas abusivas de operadoras de saúde. Se você já passou por uma negativa de cobertura, descubra os passos para buscar uma liminar e iniciar o tratamento imediatamente aqui.
Entenda seus direitos: o que fazer em caso de negativa?
A decisão judicial ressalta que o consumidor possui direitos garantidos por lei em situações de negativa de cobertura. Veja algumas orientações:
- Reúna provas: Solicite ao médico um relatório detalhado sobre a necessidade do tratamento e registre formalmente a negativa do plano de saúde.
- Busque orientação jurídica: Um advogado especializado pode ajudar a ingressar com uma ação judicial para buscar a cobertura e, em muitos casos, obter uma decisão liminar rápida.
- Conheça seus direitos: Saiba mais sobre as garantias legais de pacientes oncológicos em convênios médicos aqui.
A relevância da assistência jurídica especializada
Ao longo do processo, a atuação de advogados especializados em planos de saúde foi crucial para reverter a recusa inicial da operadora. A decisão reforça que profissionais qualificados são indispensáveis para garantir que os direitos do consumidor sejam respeitados.
Além disso, a sentença ordenou o reembolso integral dos valores pagos pelo paciente, corrigidos e acrescidos de juros, uma vitória que evidencia a importância de recorrer à Justiça para situações similares.
Para saber mais sobre como proteger seus direitos e buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento a tratamentos prescritos, acesse este guia.
Conclusão
O julgamento do caso nº 1001486-72.2020.8.26.0011, conduzido em abril de 2020, reforça que as operadoras de saúde não podem se recusar a custear tratamentos essenciais, mesmo que estes não constem no rol da ANS. A decisão determinou que a SulAmérica Saúde forneça os medicamentos Tecentriq®, Carboplatina e Bavencio® e reembolse as despesas de R$150.636,33, reafirmando o direito do consumidor à saúde e à dignidade.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Se você ou um ente querido enfrenta dificuldades similares, não hesite em buscar assistência jurídica. Conhecer seus direitos pode fazer toda a diferença.
Saiba mais sobre medicamentos de alto custo
Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um medicamento essencial, saiba que a Justiça está do seu lado. Consulte nossos guias completos:
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Perguntas frequentes sobre Cobertura de Tecentriq®, e plano de saúde
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