O Epkinly® (Epcoritamabe) é um medicamento de alto custo que foge do alcance financeiro de muitos pacientes que recebem indicação para o tratamento. Por isso, é comum que os beneficiários de plano de saúde solicitem o fornecimento da medicação pela operadora.
No entanto, as operadoras costumam colocar entraves sobre o custeio da medicação, fazendo inclusive a negativa de cobertura. Nesse sentido, o acesso ao tratamento ainda é uma questão delicada, que aflige muitos pacientes.
Contudo, a negativa de cobertura de Epkinly® (Epcoritamabe) pelo plano de saúde é uma prática abusiva. Por isso, muitos Tribunais têm exigido o fornecimento do tratamento diante da recomendação médica.
Saiba como conseguir a cobertura do Epkinly® (Epcoritamabe) pelo plano de saúde através da Justiça.
Preço do Epkinly® (Epcoritamabe)
O Epkinly® (Epcoritamabe) ainda não foi precificado para venda no Brasil, mas em outros países, o custo mensal do tratamento fica em torno de R$186 mil.
O plano de saúde cobre o tratamento?
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), a operadora deve custear o tratamento das doenças elencadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).
A câncer faz parte dessa lista e, além disso, o Epkinly® (Epcoritamabe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) desde o ano passado.
Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.
Negativa de cobertura pelo plano de saúde
Como observado acima, a negativa de cobertura do Epkinly® (Epcoritamabe) é uma prática recorrente. Geralmente, a justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
ADI 7.265 do STF e Tema 990 do STJ
O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265 (setembro de 2025), definiu que o Rol da ANS é taxativo, porém com exceções. Assim, mesmo que o medicamento não conste no Rol, o plano pode ser obrigado a cobri-lo quando houver prescrição médica fundamentada, ausência de alternativa terapêutica equivalente no Rol, comprovação científica de eficácia e registro na Anvisa.
Além disso, o Tema 990 do STJ estabelece que medicamentos com registro na Anvisa devem ter cobertura pelo plano de saúde, reforçando o direito do paciente ao tratamento prescrito pelo médico.
Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol. Porém, de acordo com a Lei nº 14.454, há o dever de cobertura de tratamentos não previstos na lista quando:
- não existir tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma o tratamento tenha eficácia comprovada com base em evidências científicas e plano terapêutico;
- houver recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no SUS; ou
- existir recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (neste caso, deve haver autorização para uso do tratamento pelos cidadãos do país que sediar esse órgão de renome internacional).
É importante ressaltar que o paciente pode ser alvo da negativa de cobertura mesmo quando esses requisitos são cumpridos. No entanto, nesse caso, é possível contestar a recusa através da Justiça.
No caso de tratamentos oncológicos como o Epkinly® (Epcoritamabe), o entendimento judicial quanto às negativas de cobertura é favorável ao beneficiário:
“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, Tribunal de Justiça de São Paulo)
Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
- a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Epkinly® (Epcoritamabe) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Quanto tempo dura o processo judicial?
Uma ação judicial contra o plano de saúde costuma durar entre 6 e 24 meses. No entanto, visto que tratamentos oncológicos devem ser iniciados com urgência, é possível pedir uma liminar nesse caso.
A liminar é uma decisão concedida pelo Tribunal dentro de poucos dias, e permite o início do tratamento antes do fim do processo.
Bula do Epkinly® (Epcoritamabe): principais informações
Epkinly® (Epcoritamabe) é um anticorpo biespecífico especificamente projetado para aproveitar o poder do seu próprio sistema imunológico para atacar as células cancerígenas, sendo indicado para tratar pacientes adultos com linfoma difuso de grandes células B (LDGCB) recidivo ou refratário após duas ou mais linhas de terapia sistêmica.
O que devo saber antes de usar o Epkinly® (Epcoritamabe)?
De acordo com a bula do Epkinly® (Epcoritamabe), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:
- síndrome de liberação de citocinas (SLC);
- síndrome de neurotoxicidade associada às células efetoras imunológicas (SNACI);
- distúrbios do sangue e do sistema linfático;
- distúrbios gastrointestinais;
- distúrbios gerais e condições do local de administração;
- distúrbios da pele e do tecido subcutâneo;
- distúrbios do sistema imunológico;
- dor de cabeça;
- redução do apetite.
Como devo usar o Epkinly® (Epcoritamabe)?
Epkinly® (Epcoritamabe) é um medicamento cuja aplicação deve ser exclusivamente realizada por profissionais de saúde habilitados.
Quando não devo usar este medicamento?
A bula do Epkinly® (Epcoritamabe) garante que o medicamento não tem contraindicações.
As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consultea bula original disponibilizada pela farmacêutica AbbVie diretamente na ANVISA.
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