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Realmente uma das maiores frustrações que o consumidor pode ter é quando tem negada a cobertura do medicamento pelo plano de saúde principalmente no caso do Tagrisso® (osimertinibe).
Além de frustrante, a negativa de cobertura do Tagrisso® (osimertinibe) para câncer de pulmão é abusiva, pois os planos de saúde devem custear o tratamento da doença.
Neste post procuramos abordar os principais direitos do usuário junto ao plano de saúde quando tem negada a cobertura de seu tratamento.
Prescrição médica para uso de Tagrisso® e o alto custo inclusive para o plano de saúde
O Tagrisso® é um medicamento oral utilizado contra o câncer de pulmão, indicado para pacientes com resultado positivo para mutação do gene do EGFR. A mutação consiste na progressão do câncer após terapia com outros medicamentos inibidores de tirosina quinase.
Essa medicação apresenta preço demasiadamente elevado, custando entre R$35 mil e R$ 39 mil, sendo considerado um medicamento de alto custo. Desse modo, na maioria das vezes, se torna inviável que o segurado arque com o custo, tendo então que recorrer à cobertura do plano de saúde.
O convênio deve cobrir o tratamento?
O tratamento das doenças e condições listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS), deve ser fornecido pelo convênio médico, conforme prevê o artigo 10º da Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656).
Esse é o caso do Tagrisso® (Osimertinibe), que é indicado para tratar a câncer de pulmão, que faz parte da CID-10. Por isso, de acordo com a legislação, há a possibilidade de cobertura do medicamento pelo convênio.Ademais, o Tagrisso® (Osimertinibe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Assim sendo, não existem restrições quanto ao seu fornecimento pela operadora.
Negativa de cobertura pelo plano de saúde para o Tagrisso
Como observado acima, a negativa de cobertura do Tagrisso® (Osimertinibe) é uma prática recorrente. Geralmente, a justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol, que é taxativo. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) prevê algumas exceções para essa regra.
Segundo o STJ, para que o paciente tenha direito ao tratamento não previsto no rol da ANS:
- não pode existir tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma alternativa, a mesma deve estar esgotada;
- a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
- deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
- deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.
É importante ressaltar que o paciente pode ser alvo da negativa de cobertura mesmo quando esses requisitos são cumpridos. No entanto, nesse caso, é possível contestar a recusa através da Justiça.
No caso de tratamentos oncológicos como o Tagrisso® (Osimertinibe), o entendimento judicial quanto às negativas de cobertura é favorável ao beneficiário:
“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, Tribunal de Justiça de São Paulo)
Pedido de liminar em caso de recusa de fornecimento de Tagrisso®pelo plano de saúde
Diante da negativa de cobertura de Tagrisso®, é direito do paciente procurar o Poder Judiciário. Como a doença pode progredir rapidamente, num processo judicial pode se pedir a liminar para que o plano arque com os custos do tratamento até seu final.
Uma vez que a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes.
Portanto, com o laudo médico demonstrando a enfermidade que acomete o paciente, e a indicação do tratamento com osimertinibe, o juiz terá os elementos para conceder a liminar (tutela de urgência).
Embora a liminar não seja concedida em primeira instância em alguns casos, o Tribunal, sensibilizado pelo risco a saúde diante da gravidade da situação, tem concedido a liminar através do recurso “Agravo de Instrumento”.
Jurisprudência quanto a negativa de cobertura da Tagrisso® pelo plano de saúde
Já que a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das segurados, os Tribunais têm decidio favoravelmente aos pacientes, conforme jurprudência:
Obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Autora portadora de “adenocarcinoma de pulmão com metástase cerebral”. Negativa da Ré em fornecer o medicamento “Osimertinibe (Tagrisso 80mg/dia)” para tratamento quimioterápico. Medicamento registrado na ANVISA. Recusa indevida. Irrelevância da ausência de previsão no rol de eventos e procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde, ou do não preenchimento das Diretrizes de Utilização (DUT) daquela agência reguladora. Incidência das Súmulas 95 e 102 deste TJSP e do entendimento jurisprudencial nº 5 das teses do “Plano de Saúde I” do STJ. Precedentes desta C. Câmara. Multa diária fixada que é consequência da condenação na obrigação de fazer. Verba honorária devida pela Ré majorada. Recurso não provido (TJSP, Apelação 1001711-07.2019.8.26.0568 Relator(a): João Pazine Neto, 3ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 28/01/2020)
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurada diagnosticada com adenocarcinoma de pulmão, em metástase para pulmão e ossos. Prescrição médica positiva a tratamento com os medicamentos “Tagrisso® (Osimertinib)”. Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato. Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label), ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamentos devidamente registrados na ANVISA. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Ministração domiciliar do fármaco, ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Aplicabilidade das Súmulas nºs 95 e 102 desta C. Corte de Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico da paciente. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJSP, Apelação 1003323-93.2017.8.26.0650, Relator(a): Rômolo Russo, 7ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 04/11/2019)
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