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Dupixent® (Dupilumabe) pelo plano de saúde

Direito à Saúde
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Redação

agosto 9, 2020

Infelizmente alguns planos de saúde têm negado a cobertura do Dupixent® (Dupilumabe), que faz parte da categoria de medicamentos de alto custo e, na maioria das vezes, não é acessível ao consumidor.

Pelo fato de os pacientes precisarem desse medicamento para tratamentos de uso contínuo, arcar com essa despesa é inviável. Daí a necessidade de recorrer ao plano de saúde para a cobertura.

Mesmo cientes que a recorrência da dificuldade dos segurados em obterem e custearem o tratamento impede a melhora de diversos pacientes, o pedido de alto custo cujo fornecimento pelo plano de saúde tem sido constantemente negado.

Preço do Dupixent® (Dupilumabe)

O preço de uma única caixa de Dupixent® (Dupilumabe) pode ultrapassar o valor de R$ 10 mil.

O plano de saúde Dupixent® (Dupilumabe)?

A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina o seguinte:

“Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”

Assim sendo, visto que as doenças tratadas pelo Dupulimabe fazem parte da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), o tratamento deve ser garantido pelo plano de saúde.

Além disso, o Dupixent® (Dupilumabe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de 3 anos. Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Em vista do alto custo do tratamento, muitos pacientes solicitam a cobertura do Dupixent® (Dupilumabe) pelo plano de saúde. No entanto, o custeio desse tratamento costuma ser negado pelas operadoras.

Isso porque o Dupixent® (Dupilumabe) não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é uma lista que determina a cobertura dos planos de saúde.

No entanto, embora exerça um papel taxativo, o rol da ANS não possui caráter limitativo, o que possibilita a cobertura de tratamentos não incluídos em algumas situações específicas.

Conforme determina o Superior Tribunal de Justiça (STJ), para que o paciente tenha direito à cobertura de tratamentos não previstos no rol: 

  • não pode existir tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma alternativa, a mesma deve estar esgotada;
  • a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
  • deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
  • deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Cumpridos esses requisitos, a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde pode configurar prática abusiva. Nesse sentido, o paciente pode acionar a Justiça para exigir o custeio.

Como ajuizar uma ação ?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Dupixent® (Dupilumabe) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Cabe uma liminar nesse caso?

Sim. Visto que o tratamento das doenças tratadas pelo Dupilumabe deve ser iniciado com urgência, o paciente não pode esperar o andamento do processo judicial, que pode durar até dois anos.

Por isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar e, assim, garantir a autorização para iniciar o tratamento o quanto antes.

Qual a jurisprudência sobre Dupixent® (Dupilumabe) pelo plano de saúde?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Decisão que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a agravante custeie o medicamento ‘dupilumabe’ (Dupixent). Inconformismo. Descabimento. Presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência ao caso. Incidência das Súmulas ns. 96 e 102, desta C. Corte. Decisão mantida. Agravo improvido.” (TJ-SP – AI: 2001677-36.2020.8.26.0000)

Ementa: Agravo de Instrumento – Ação cominatória – Plano de saúde – Autora acometida de dermatite atópica grave – Pedido de fornecimento do fármaco “Dupilumab (Dupixent 300mg)” – Deferimento da tutela – Insurgência da operadora sob alegação de cuidar-se de fármaco “off label”, expressamente excluído da cobertura contratual – Negativa que implica em negação do próprio objeto do contrato – Presença dos requisitos ensejadores da tutela de urgência – Decisão mantida – Agravo não provido.” (TJ-SP – AI: 2241224-36.2019.8.26.0000)

Bula do Dupixent® (Dupilumabe): principais informações

O medicamento Dupixent® (Dupilumabe) é indicado para o tratamento de dermatite atópica grave e de asma, conforme previsto na bula. Em ambos os casos, é recomendado que a medicação seja usada apenas por pacientes a partir de 2 anos de idade.

Geralmente, o tratamento da dermatite atópica com Dupixent® (Dupilumabe) é prescrito quando não é possível conter a inflamação, lesão e coceira por meio dos tratamentos tópicos.

Já no caso da asma, o uso do medicamento costuma ser indicado em associação aos tratamentos já utilizados. Asma é uma doença que ataca as vias aéreas, obstruindo as vias respiratórias e dificultando a respiração do paciente.

Mesmo sendo uma das doenças respiratórias mais comuns, como a rinite alérgica, o tratamento da asma deve ser cauteloso e eficaz no controle dos sintomas.

O que devo saber antes de usar o Dupixent® (Dupilumabe)?

De acordo com a bula do Dupixent® (Dupilumabe) existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

  • reações no local da injeção;
  • feridas frias na boca ou nos lábios;
  • inflamação dos olhos;
  • inflamação das pálpebras;
  • vermelhidão nas pálpebras;
  • inchaço das pálpebras;
  • coceira nas pálpebras.

Como devo usar o Dupixent® (Dupilumabe)?

O Dupixent® (Dupilumabe) é administrado através de uma injeção subcutânea, que pode ser aplicada pelo profissional de saúde, por um cuidador devidamente treinado e até mesmo pelo paciente.

De acordo com a bula, o medicamento não deve ser injetado em áreas sensíveis, machucadas ou que tenham hematomas ou cicatrizes. Além disso, a recomendação é que o local da injeção seja rotativo em cada aplicação.

Quando não devo usar este medicamento?

A bula do Dupixent® (Dupilumabe) alerta que o uso do medicamento é contraindicado para pacientes com alergia ao dupilumabe ou a qualquer outro componente da formulação.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Sanofi diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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