A negativa de cobertura de medicamentos essenciais por parte dos planos de saúde tem sido um problema recorrente que compromete gravemente a saúde e a qualidade de vida dos pacientes, especialmente daqueles que enfrentam doenças graves e complexas como o câncer.
Um exemplo claro dessa situação envolveu o medicamento Tepmetko® (Tepotinibe), uma opção crucial para o tratamento do câncer de pulmão avançado.
Esse medicamento, que foi negado pela SulAmérica Saúde, acabou sendo garantido judicialmente em um caso que reforça os direitos dos beneficiários.
No caso analisado, o beneficiário foi diagnosticado com adenocarcinoma de pulmão, uma doença agressiva que, além de causar danos aos pulmões, já apresentava metástases em outras áreas do corpo.
A equipe médica prescreveu o uso contínuo de Tepmetko® (Tepotinibe) como a única alternativa eficaz para controlar a progressão da doença. No entanto, a SulAmérica Saúde negou a cobertura do medicamento sob a justificativa de que ele não constava no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Essa justificativa, frequentemente utilizada pelas operadoras de saúde, contraria decisões consolidadas tanto no Tribunal de Justiça de São Paulo quanto no Superior Tribunal de Justiça (STJ), que já classificaram a negativa como abusiva em situações semelhantes.
De acordo com a jurisprudência consolidada dos tribunais, havendo expressa indicação médica para o tratamento, a recusa de cobertura com base no rol da ANS é considerada indevida. Esse entendimento foi fundamental na decisão do juiz responsável pelo caso, Dr(a). Raquel Machado Carleial de Andrade, da 20ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo.
Na sentença, a operadora foi condenada não apenas a fornecer o medicamento Tepmetko® (Tepotinibe) conforme prescrito pela equipe médica, mas também a reembolsar o beneficiário no valor de R$22.320,75, referente a despesas hospitalares decorrentes da negativa indevida.
Essa decisão reitera a importância de garantir que os pacientes recebam acesso integral ao tratamento necessário, independentemente de entraves burocráticos impostos pelos planos de saúde.
A importância da decisão judicial para os pacientes com câncer
Casos como esse trazem uma reflexão importante sobre os direitos dos pacientes frente aos planos de saúde. A negativa de cobertura de medicamentos e tratamentos essenciais gera não apenas um prejuízo financeiro significativo, mas também um impacto direto na saúde e no bem-estar dos beneficiários. Isso é ainda mais preocupante em casos de doenças como o câncer, onde a rapidez no tratamento pode ser determinante para a qualidade e a expectativa de vida.
O Tepmetko® (Tepotinibe), em particular, é um medicamento aprovado pela ANVISA para o tratamento de câncer de pulmão não pequenas células, especialmente em casos com mutação no gene MET. Sua eficácia no controle da doença em estágios avançados foi comprovada clinicamente, tornando-se uma alternativa fundamental para pacientes que não respondem a outras formas de tratamento.
Além disso, decisões como essa fortalecem a posição dos beneficiários em relação às práticas abusivas dos planos de saúde. Embora o rol da ANS funcione como uma referência básica, ele não pode ser interpretado como um limite absoluto para a cobertura assistencial.
Como destacado na sentença e em jurisprudências consolidadas, a indicação médica deve prevalecer em casos de necessidade comprovada, uma vez que negar cobertura coloca em risco o direito constitucional à saúde.
O que fazer em caso de negativa de cobertura?
Se você ou alguém que conhece estiver passando por uma situação semelhante, é fundamental tomar algumas medidas importantes. Em primeiro lugar, solicite que a operadora forneça a negativa por escrito, com uma justificativa clara e detalhada. Isso é essencial para documentar o ocorrido e iniciar as providências cabíveis. Em seguida, reúna todos os documentos relacionados ao caso, como laudos médicos, prescrições e comprovantes de despesas.
Com base nesses documentos, é possível buscar orientação especializada com um advogado que atue na área de direitos dos beneficiários de planos de saúde.
A atuação de um profissional capacitado pode garantir a obtenção de uma liminar judicial, permitindo que o paciente inicie o tratamento sem demora. A liminar é um recurso eficaz para obrigar os planos de saúde a custearem medicamentos e procedimentos quando há risco iminente à saúde do beneficiário.
Além disso, casos de tratamentos off-label, ou seja, aqueles que não constam no rol da ANS, também podem ser garantidos judicialmente, desde que haja embasamento médico e científico que comprove sua eficácia no tratamento da doença. Esse entendimento já foi amplamente reconhecido pelo Judiciário em diversas decisões anteriores.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Por fim, pacientes diagnosticados com câncer possuem direitos específicos garantidos tanto por legislação quanto pela jurisprudência. É importante estar ciente desses direitos para evitar que as operadoras se aproveitem do desconhecimento do beneficiário.
A decisão envolvendo o medicamento Tepmetko® (Tepotinibe) e a negativa da SulAmérica Saúde é um exemplo claro de como o Judiciário atua para proteger o direito à saúde e à vida dos pacientes. Se você estiver enfrentando uma situação similar, buscar orientação especializada pode ser o primeiro passo para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento ao tratamento necessário.
A decisão foi proferida pela 20ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo, sob a análise da Juíza Raquel Machado Carleial de Andrade, no processo nº 1119715-78.2021.8.26.0100, em 29 de abril de 2022.
A sentença determinou que a SulAmérica Saúde custeasse integralmente o tratamento com o medicamento Tepmetko® (Tepotinibe) e reembolsasse o paciente no valor de R$22.320,75, com correção monetária e juros. Ainda cabe recurso por parte da operadora de saúde.
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