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Muitos beneficiários que dependem da cobertura do tratamento pelo plano de saúde têm se sentindo ameaçados pelo rol taxativo, especialmente na hora de acionar a Justiça para exigir essa cobertura.
No entanto, de acordo com as declarações do advogado Léo Rosenbaum, do escritório Rosenbaum Advogados, para o jornal Estadão, o entendimento de alguns juízes ainda é favorável ao consumidor.
O que é rol taxativo?
Em junho deste ano (2022), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou os processos EREsp n° 1.886.929 e EREsp n° 1.889.704 e, no julgamento, foi discutida a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Esse rol é uma lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) contendo cerca de 3 mil tratamentos (consultas, exames, terapias e cirurgias, além de medicamentos e órteses e próteses), que estabelecem a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde.
Antes do julgamento, o entendimento majoritário era de que o rol da ANS era somente exemplificativo. Por isso, em ações contra negativas de cobertura de tratamentos não previstos no rol, o entendimento era, geralmente, favorável ao paciente.
No entanto, com a vigência do rol taxativo, as operadoras de saúde têm liberdade para limitar a cobertura do plano de saúde ao que está previsto na lista e, com isso, muitos procedimentos ficam de fora.
Existem exceções para o rol taxativo?
Existem sim.
Segundo o entendimento do STJ, o plano de saúde deve cobrir tratamentos não previstos pelo rol quando não existir tratamento substitutivo na lista ou no caso de as alternativas estarem esgotadas, desde que:
- a inclusão do procedimento solicitado não tenha sido expressamente indeferida pela ANS;
- seja comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
- existam recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.
Mas, ainda assim, as opções de tratamento são limitadas com a vigência do rol taxativo.
O rol taxativo impede o consumidor de obter o tratamento através da Justiça?
Conforme opinião do advogado Léo Rosenbaum, não.
“De acordo com o nosso sistema jurídico não tem a lei nem a jurisprudência o alcance de aplicação imediata aos processos judiciais em curso, que analisam fatos e situações jurídicas anteriores e já consolidadas na vigência da redação original da Lei 9.656/98”, explica o advogado.
Segundo Rosenbaum, isso prevalece mesmo diante da Lei nº 14.307, estabelece o rol taxativo e determina que devem ser criados mecanismos mais eficazes, que acelerem a atualização do rol pela ANS.
“Tem-se, portanto, em tese, que enquanto os critérios de atualização não forem definitivamente regulamentados e persistir o sistema anterior, continua-se o vácuo normativo em prejuízo das operadoras, pois enquanto a questão não estiver devidamente regulamentada prevalece o sistema antigo, uma vez que a atualização do rol é muito morosa, servindo de argumento que facilita ainda mais o acesso do usuário a justiça em caso de negativa de cobertura do seu tratamento”, conclui.
Então, a jurisprudência ainda é favorável ao consumidor?
Em sua matéria para o Estadão, o advogado explica que “o universo de usuários de planos de saúde entrou em pânico, pois há milhares, senão milhões, de segurados que têm enfermidades e possuem tratamentos em andamento, e assim, se sentiram desamparados e com uma insegurança jurídica em relação aos planos de saúde que vêm pagando há anos”.
No entanto, já se passaram dois meses da decisão do STJ e, na experiência do advogado, pouca coisa mudou: ao que tudo indica, o entendimento dos juízes e tribunais segue favorável aos beneficiários que precisam de tratamentos não previstos no rol.
“As situações que se apresentam para o Judiciário, via de regra, do ponto de vista jurídico, mesmo com o julgamento do STJ, têm se mostrado amplamente favoráveis aos segurados”, comenta o especialista em ações contra planos de saúde.
Conforme explicou o profissional, a decisão do STJ não tem caráter vinculante, e diz respeito somente ao caso julgado pela corte superior. Portanto, os juízes não são obrigados a acatar o mesmo entendimento do STJ sobre o tema.
“Na grande parte dos casos discutidos judicialmente em que ocorre a negativa de cobertura dos procedimentos e tratamentos por não terem previsão no rol da ANS, a realidade demonstra que os juízes e tribunais estaduais estão garantindo a cobertura para os segurados nestas situações, principalmente pelo fato de que estes casos se enquadram no que é denominada a ‘mitigação da taxatividade do rol’, conforme assim definido no próprio julgamento emblemático do STJ acima citado”, esclarece.
Isso porque, o próprio julgamento do STJ estabelece brechas para a taxatividade do rol, que garante ao paciente a cobertura de tratamentos excluídos em situações excepcionais.
Além disso, o advogado destaca que “a sensibilidade dos juízes tem sido diferencial para a proteção dos direitos dos beneficiários dos planos de saúde, invertendo o ônus da prova e utilizando como parâmetro o próprio julgamento do STJ, mencionando em suas decisões que cabe ao plano de saúde o ônus de provar que a situação apresentada em juízo não se enquadra nas hipóteses de mitigação do rol ANS, com base no Código de Defesa do Consumidor”.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.
