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Otezla® (Apremilast) pelo plano de saúde

24 de abril de 2022 - Atualizado 21/11/2022

Muitos pacientes diagnosticados com artrite psoriásica e psoríase recebem indicação médica para utilizar o Otezla® (Apremilast), mas não têm condições de adquirir o medicamento, que é de alto custo.

Nesse sentido, o custeio do tratamento pelo plano de saúde é a única alternativa desses beneficiários, que entram em contato com a operadora para solicitar o fornecimento da medicação.

Porém, a negativa de cobertura de Otezla® (Apremilast) pelo plano de saúde é uma prática recorrente e, com isso, os pacientes são impedidos de fazer o tratamento, que é essencial para sua saúde.

Entretanto, o entendimento judicial é favorável ao beneficiário, que pode acionar a Justiça para garantir a cobertura do medicamento. Siga na leitura para saber como fazer isso!

Preço do Otezla® (Apremilast)

O preço de uma única caixa Otezla® (Apremilast) pode ultrapassar o valor de R$ 5,5 mil.

O plano de saúde cobre o tratamento?

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), a operadora deve custear o tratamento das doenças elencadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

A artrite psoriásica e a psoríase fazem parte dessa lista e, além disso, o Otezla® (Apremilast) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há quase 2 anos.

Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Em vista do alto custo do tratamento, muitos pacientes solicitam a cobertura do Otezla® (Apremilast) pelo plano de saúde. No entanto, não é incomum que essa solicitação seja negada pela operadora.

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS, porém essa alegação tem sido considerada abusiva. O rol de procedimentos é exemplificativo, e não deve ser utilizado para limitar as opções de tratamento pelo plano de saúde.

Por isso, o direito ao tratamento tem sido garantido pelos Tribunais brasileiros, havendo inclusive uma Súmula sobre as negativas de cobertura por falta de previsão no rol:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

Portanto, tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde.

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • o relatório médico e a prescrição do tratamento com Otezla® (Apremilast);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

A ação costuma durar entre seis a 24 meses. No entanto, em razão da urgência no tratamento da enfermidade, é possível pedir liminar para que o plano custeie o medicamento. 

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Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: Apelação. Plano de Saúde. Ação de obrigação de fazer julgada procedente. Inconformismo da ré. Descabimento. Cerceamento de defesa não configurado. Autora portadora de Artrite Psoriásica (…).” (TJSP, A.C.: 1108711-78.2020.8.26.0100)

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE -FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO, CONFORME PRESCRIÇÃO DEFERIMENTO DA TUTELA ANTECIPADA (…).” (TJSP, A.I.: 2005425-42.2021.8.26.0000)

Bula do Otezla® (Apremilast): principais informações

O Otezla® (Apremilast) é indicado para tratar a artrite psoriásica e a psoríase, doenças que não têm cura atualmente e, por isso, costumam durar toda vida.

A artrite psoriásica é a combinação de uma doença inflamatória das articulações com uma doença inflamatória da pele. Através do tratamento com Otezla® (Apremilast), há uma melhora no inchaço e dor nas articulações e na função física do paciente em geral.

O Otezla® (Apremilast) pode ser utilizado sozinho ou em combinação com medicamentos anti reumáticos modificadores da doença (DMARD), sendo indicado para adultos que não podem utilizar DMARD que já foram tratados por um DMARD, mas não melhoraram.

Já na psoríase, doença inflamatória da pele que pode causar manchas avermelhadas, escamosas, espessas, com comichão e dolorosas (inclusive no couro cabeludo e nas unhas), o Otezla® (Apremilast) ajuda a reduzir as placas psoriásicas na pele e outros sintomas.

Sua indicação é para psoríase em placas crônica, moderada a grave, em pacientes adultos que não podem utilizar um dos seguintes tratamentos ou já utilizaram um destes tratamentos e o mesmo não funcionou:

  • Fototerapia: um tratamento em que certas áreas da pele são expostas à luz ultravioleta.
  • Terapia sistêmica: um tratamento que afeta todo o corpo e não apenas uma área local, tais como a utilização de ciclosporina ou o metotrexato.

Em ambos os casos, o remédio ajuda a reduzir a atividade de uma enzima chamada fosfodiesterase 4, associada ao processo inflamatório. Como resultado, é possível controlar as inflamações e os demais sintomas associados à artrite psoriásica e à psoríase.

Além disso, o tratamento demonstrou melhorar a qualidade de vida nos pacientes com essas doenças. Isso porque, em pacientes tratados, essas doenças apresentam menor impacto sobre as atividades diárias, relacionamentos e outros fatores.

O que devo saber antes de usar o Otezla® (Apremilast)?

De acordo com a bula do Otezla® (Apremilast), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

  • diarreia;
  • náusea;
  • tosse;dores de costas;
  • vômitos;
  • sensação de cansaço;
  • dor de estômago;
  • perda de apetite;
  • evacuação frequente;
  • dificuldade em dormir (insônia);
  • depressão;
  • indigestão ou azia;
  • dores de cabeça;
  • enxaquecas ou dores de cabeça de tensão;
  • infecções do trato respiratório superior tais como constipações;
  • nariz com corrimento;
  • sinusite;
  • inflamação e inchaço das vias respiratórias nos seus pulmões (bronquite;
  • constipação comum (nasofaringite).

Como devo usar o Otezla® (Apremilast)?

O Otezla® (Apremilast) é um medicamento oral e os comprimidos devem ser engolidos por inteiro, de preferência com água.

Consumir o medicamento com ou sem alimentos é uma escolha do paciente, porém é indicado tomar o Otezla® (Apremilast) nos mesmos horários todos os dias, sendo um comprimido de manhã e outro à noite, com um intervalo de 12 horas.

Quando não devo usar este medicamento?

O Otezla® (Apremilast) é contraindicado para pacientes alérgicos a apremilaste ou a qualquer outro ingrediente do medicamento.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Amgen diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Freepik (@mparzuchowski)

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