Tecfidera® (Fumarato de dimetila) pelo plano de saúde

Por que o plano de saúde nega a cobertura do tratamento?

A principal justificativa para a negativa de cobertura é a falta de previsão do Tecfidera® (Fumarato de dimetila) no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nesse caso, a operadora de saúde dá a entender que apenas os procedimentos previstos no rol da ANS devem ser cobertos. No entanto, essa alegação é equivocada e viola os direitos do paciente.

O Tribunal de Justiça de São Paulo entende que a recusa é abusiva, de acordo com a Súmula 102:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

O rol de procedimentos da ANS é uma lista meramente exemplificativa

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a recomendação médica do tratamento com Tecfidera® (Fumarato de dimetila);
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Cabe uma liminar nesse caso?

A ação costuma durar entre 6 a 24 meses. No entanto, em razão da urgência no tratamento da enfermidade, é possível pedir liminar para que o plano custeie o tratamento.

Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: TUTELA DE URGENCIA. PLANO DE SAÚDE. Negativa de fornecimento do medicamento Fumarato de Demilita (Tecfidera) para tratamento da esclerose múltipla. Prescrição médica. Doença grave(…).” (TJ, A.I.: 2156587-26.2017.8.26.0000)

“Ementa: TUTELA PROVISÓRIA. Decisão que determina autorização e custeio do medicamento TECFIDERA (FUMALATO DE DIMETILA). Manutenção. Insurgência ao argumento de que o fármaco é desprovido de previsão no rol da ANS. Remédio prescrito por médico que assiste a autora   (…).” (TJ, A.I.: 2237685-33.2017.8.26.0000)

Bula do Tecfidera® (Fumarato de dimetila): principais informações

O Tecfidera® (Fumarato de dimetila) é um medicamento indicado no tratamento da esclerose múltipla recorrente-remitente, uma condição que afeta o sistema nervoso central em ataques repetidos.

Os sintomas variam de acordo com o caso do paciente, mas os mais comuns são:

• dificuldades em andar;
• perdas de equilíbrio;
• dificuldades visuais.

O Tecfidera® (Fumarato de dimetila) ajuda a impedir que o sistema de defesa do corpo danifique o cérebro e a medula espinhal durante os surtos, retardando o agravamento futuro da esclerose múltipla.

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O que devo saber antes de usar o Tecfidera® (Fumarato de dimetila)?

De acordo com a bula do Tecfidera® (Fumarato de dimetila), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

• vermelhidão no rosto ou corpo;
• sensação de calor, quente, queimação ou coceira (rubor);
• diarreia;
• mal-estar (náusea);
• dor ou cólica estomacal.
• inflamação do revestimento do intestino (gastroenterite);
• mal-estar (vômitos);
• indigestão;
• inflamação do revestimento do estômago (gastrite);
• distúrbio gastrointestinal;
• sensação de queimação;
• ondas de calor, sensação de calor;
• coceira na pele;
• erupção cutânea;
• manchas rosadas ou vermelhas na pele.

Como devo usar o Tecfidera® (Fumarato de dimetila)?

O Tecfidera® (Fumarato de dimetila) é um medicamento oral cuja dosagem varia de acordo com o quadro do paciente.

Quando não devo usar este medicamento?

A bula do Tecfidera® (Fumarato de dimetila) alerta que seu uso é contraindicado para pacientes alérgicos a qualquer componente da formulação.

Para consultar a bula original disponibilizada pela farmacêutica Biogen diretamente na ANVISA clique aqui.

Preço do Tecfidera® (Fumarato de dimetila)

O Tecfidera® (Fumarato de dimetila) é um medicamento de alto custo, cujo preço de uma única caixa pode ultrapassar o valor de R$ 7 mil.

Diante disso, muitos beneficiários, que não conseguem custear o tratamento, dependem do fornecimento da medicação pelo plano de saúde. No entanto, a negativa de custeio do Tecfidera® (Fumarato de dimetila) é uma prática muito comum.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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