Por que o plano de saúde nega a cobertura do tratamento?
A principal justificativa para a negativa de cobertura é a falta de previsão do Tecfidera® (Fumarato de dimetila) no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Nesse caso, a operadora de saúde dá a entender que apenas os procedimentos previstos no rol da ANS devem ser cobertos. No entanto, essa alegação é equivocada e viola os direitos do paciente.
O Tribunal de Justiça de São Paulo entende que a recusa é abusiva, de acordo com a ADI 7.265/STF:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (ADI 7.265/STF, TJSP)
Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
- a recomendação médica do tratamento com Tecfidera® (Fumarato de dimetila);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Cabe uma liminar nesse caso?
A ação costuma durar entre 6 a 24 meses. No entanto, em razão da urgência no tratamento da enfermidade, é possível pedir liminar para que o plano custeie o tratamento.
Qual a jurisprudência sobre esses casos?
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: TUTELA DE URGENCIA. PLANO DE SAÚDE. Negativa de fornecimento do medicamento Fumarato de Demilita (Tecfidera) para tratamento da esclerose múltipla. Prescrição médica. Doença grave(…).” (TJ, A.I.: 2156587-26.2017.8.26.0000)
“Ementa: TUTELA PROVISÓRIA. Decisão que determina autorização e custeio do medicamento TECFIDERA (FUMALATO DE DIMETILA). Manutenção. Insurgência ao argumento de que o fármaco é desprovido de previsão no rol da ANS. Remédio prescrito por médico que assiste a autora (…).” (TJ, A.I.: 2237685-33.2017.8.26.0000)
Bula do Tecfidera® (Fumarato de dimetila): principais informações
O Tecfidera® (Fumarato de dimetila) é um medicamento indicado no tratamento da esclerose múltipla recorrente-remitente, uma condição que afeta o sistema nervoso central em ataques repetidos.
Os sintomas variam de acordo com o caso do paciente, mas os mais comuns são:
- dificuldades em andar;
- perdas de equilíbrio;
- dificuldades visuais.
O Tecfidera® (Fumarato de dimetila) ajuda a impedir que o sistema de defesa do corpo danifique o cérebro e a medula espinhal durante os surtos, retardando o agravamento futuro da esclerose múltipla.
O que devo saber antes de usar o Tecfidera® (Fumarato de dimetila)?
De acordo com a bula do Tecfidera® (Fumarato de dimetila), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:
- vermelhidão no rosto ou corpo;
- sensação de calor, quente, queimação ou coceira (rubor);
- diarreia;
- mal-estar (náusea);
- dor ou cólica estomacal.
- inflamação do revestimento do intestino (gastroenterite);
- mal-estar (vômitos);
- indigestão;
- inflamação do revestimento do estômago (gastrite);
- distúrbio gastrointestinal;
- sensação de queimação;
- ondas de calor, sensação de calor;
- coceira na pele;
- erupção cutânea;
- manchas rosadas ou vermelhas na pele.
Como devo usar o Tecfidera® (Fumarato de dimetila)?
O Tecfidera® (Fumarato de dimetila) é um medicamento oral cuja dosagem varia de acordo com o quadro do paciente.
Quando não devo usar este medicamento?
A bula do Tecfidera® (Fumarato de dimetila)alerta que seu uso é contraindicado para pacientes alérgicos a qualquer componente da formulação.
Para consultar a bula original disponibilizada pela farmacêutica Biogen diretamente na ANVISA clique aqui.
Preço do Tecfidera® (Fumarato de dimetila)
O Tecfidera® (Fumarato de dimetila) é um medicamento de alto custo, cujo preço de uma única caixa pode ultrapassar o valor de R$ 7 mil.
Diante disso, muitos beneficiários, que não conseguem custear o tratamento, dependem do fornecimento da medicação pelo plano de saúde. No entanto, a negativa de custeio do Tecfidera® (Fumarato de dimetila) é uma prática muito comum.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
