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Negativa de Cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas

Negativa de cobertura para próteses, órteses, stents e válvulas, mesmo que haja exclusão expressa para tais procedimentos no contrato, tem sido considerado uma prática abusiva em casos que envolvem urgência e emergência, cabendo um processo com pedido de liminar contra o plano de saúde por advogado especializado.

O que diz os contratos dos planos de saúde com relação à cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas?

São várias as situações em que os usuários dos planos de saúde se deparam com uma situação de necessidade de uma cirurgia e consequentemente com a colocação de próteses, órteses, stents e válvulas.

A maioria dos contratos dos planos de saúde destaca de maneira expressa que a apólice não cobre estes itens e em tese estaria excluída a cobertura dos mesmos nos contratos.

Ocorre que na maioria das vezes os casos apresentados pelos segurados são resultantes de um acidente ou de uma situação de emergência e urgência. Todos os contratos de plano de saúde dão cobertura a estas situações de emergência e urgência.

Assim por exemplo no caso de um segurado que teve dores no peito e que sofreu um infarto com necessidade de internação imediata, certamente que o plano dará cobertura do tratamento na rede credenciada.

A dúvida que surge é no caso da necessidade de implantação de uma prótese ou de um instante se de fato esta internação daria o direito a cobertura deste item.

Qual a alegação dos planos para não dar cobertura a próteses órteses, stents e válvulas?

As justificativas para a não cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas são: a) função meramente estética, principalmente com relação às próteses, pois não estaria ligada à manutenção da saúde
b) exclusão contratual no fornecimento desses materiais.

Qual o direito dos segurados caso tiverem indevidamente negado a cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas?

Apesar de as seguradoras expressamente preverem a exclusão destes itens da apólice, é possível, através de processo judicial, obrigar a seguradora a cobrir tais itens e procedimentos, uma vez que se o seguro cobre atos cirúrgicos, logicamente que as próteses, órteses, stents e válvulas são elementos acessórios ao ato cirúrgico e assim merecem a devida cobertura, sendo que eventual exclusão contratual de tais procedimentos é considerada uma prática abusiva cuja cláusula assim deve ser declarada pelo juiz que analisará o caso.

Nos Tribunais tem prevalecido a noção da boa fé objetiva em detrimento do positivismo contratual, ou seja, se o contrato se refere à preservação da saúde, este deve ser o objetivo, consideradas como inválidas cláusulas que impeçam seu integral cumprimento. Nesse sentido, a jurisprudência abaixo:

“AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA DE COBERTURA PARA CIRURGIA DE IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA. ABUSIVIDADE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. MATERIAL LIGADO AO ATO CIRÚRGICO E, PORTANTO, DE FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE DE JUSTIÇA. DEVER DE CUSTEIO RECONHECIDO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). DEVOLUÇÃO SIMPLES DA QUANTIA PAGA PELA AUTORA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. (AC 0005482-91.2012.8.26.0006, Relator: Paulo Alcides, Comarca: São Paulo, Órgão julgador: 28ª Câmara Extraordinária de Direito Privado, Data do julgamento: 25/10/2016; Data de registro: 26/10/2016) ” 

APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. danos morais. Cirurgia de coluna. Negativa de procedimento e materiais cirúrgicos. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Impossível é a exclusão da cobertura de materiais quando ligados ou indispensáveis ao próprio ato cirúrgico. Danos morais configurados. Quantum majorado para R$ 15.000,00. Honorários sucumbenciais mantidos. Inaplicáveis os termos do artigo 85 do novo CPC. Requisitos de admissibilidade do recurso sob a égide do CPC/1973. Recurso da ré a que se nega provimento e do autor a que se dá parcial provimento. (AC 1017535-87.2015.8.26.0554, Relator: José Rubens Queiroz Gomes, Comarca: Santo André, Órgão julgador: 7ª Câmera de Direito Privado, Data do julgamento: 25/10/2016; Data de registro: 25/10/2016)

Principais dúvidas

Como é a cobertura de órteses e próteses pelos planos de saúde?

A cobertura de órteses e próteses varia de acordo com o tipo de plano e as cláusulas contratuais. Alguns planos oferecem cobertura completa, enquanto outros têm restrições.

Quais próteses o plano de saúde cobre?

A cobertura de próteses depende do contrato e das normas da ANS. Geralmente, os planos cobrem próteses consideradas essenciais para a saúde do paciente.

Quais as próteses fornecidas pelo SUS?

O SUS oferece uma lista de próteses que são fornecidas gratuitamente. A disponibilidade pode variar de acordo com a região.

Qual o plano que cobre prótese fixa?

A cobertura de prótese fixa pode ser oferecida por diferentes planos de saúde. Consulte as cláusulas do seu contrato ou entre em contato com a operadora para verificar a cobertura específica.

Qual é a diferença entre órteses e próteses?

Órteses são dispositivos externos que auxiliam ou corrigem problemas musculoesqueléticos, enquanto próteses substituem partes do corpo perdidas, como membros amputados.

Como conseguir prótese pelo governo?

O SUS fornece próteses de acordo com a necessidade do paciente e disponibilidade regional. É necessário consultar um médico do SUS para avaliação e encaminhamento.

Ao preencher o formulário em nosso site e relatar o seu caso, o advogado especialista em plano de saúde do Escritório realizará análise e lhe responderá com a melhor conduta a ser tomada, quanto à possibilidade de ajuizar uma ação na Justiça contra o plano de saúde.

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