Muitos pacientes que recebem indicação médica para fazer o exame Oncotype DX® não têm condições de realizar o procedimento, que é de alto custo.
Nesse sentido, o custeio do tratamento pelo plano de saúde é a única alternativa desses beneficiários, que entram em contato com a operadora para solicitar a cobertura das despesas médicas.
Porém, a negativa de cobertura de Oncotype DX® pelo plano de saúde é uma prática recorrente e, com isso, os pacientes são impedidos de fazer o tratamento, que é essencial para a saúde deles.
Entretanto, o entendimento judicial é favorável ao beneficiário, que pode acionar a Justiça para garantir a cobertura do procedimento. Siga na leitura para saber como fazer isso!
Preço do Oncotype DX®
Uma única sessão do exame Oncotype DX® custa R$ 13.000,00.
O plano de saúde cobre o tratamento?
A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina o seguinte:
“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”
Assim sendo, visto que o câncer faz parte da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), o tratamento deve ser garantido pelo plano de saúde.
Negativa de cobertura pelo plano de saúde
Como observado acima, a negativa de cobertura do Oncotype DX® é uma prática recorrente. Geralmente, a recusa é justificada pela falta de previsão do tratamento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol. No entanto, esse entendimento é equivocado e tem sido contestado pela Justiça.
O julgamento de que a negativa de cobertura de tratamentos não previstos pelo rol da ANS configura prática abusiva foi inclusive sumulado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (ADI 7.265/STF, TJSP)
Além disso, o mesmo Tribunal possui uma súmula que condena a negativa de fornecimento do tratamento quimioterápico pelo plano de saúde:
“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, TJSP)
Assim sendo, diante da recusa de custeio, o beneficiário pode ajuizar uma ação com o pedido de cobertura do tratamento.
Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
- a recomendação médica do tratamento com Oncotype DX®;
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Quanto tempo dura o processo judicial?
Uma ação judicial contra o plano de saúde costuma durar entre 6 e 24 meses. No entanto, visto que tratamentos oncológicos devem ser iniciados com urgência, é possível pedir uma liminar nesse caso.
A liminar é uma decisão concedida pelo Tribunal dentro de poucos dias, e permite o início do tratamento antes do fim do processo.
Qual a jurisprudência sobre esses casos?
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA. Cerceamento de defesa. Não acolhimento. Suficiência da prova documental para embasar o decreto judicial. Emprego do art 355, inc I, do CPC. Negativa de cobertura do exame “ONCOTYPE”, essencial para o tratamento oncológico realizado pela autora, de acordo com indicação médica expressa(…).” (TJSP, A.C.: 1117945-21.2019.8.26.0100)
“Ementa: SEGURO SAÚDE. Negativa de cobertura do exame “ONCOTYPE DX”, essencial para o tratamento oncológico realizado pela autora, de acordo com indicação médica expressa. Incidência do CDC (Súmula 608, STJ) (…).” (TJSP, A.C.: 1014564-50.2021.8.26.0577)
O que é Oncotype DX®?
O Oncotype DX® é um exame que avalia os genes relacionados ao crescimento e disseminação do câncer, sendo indicado para pacientes com alguns tipos de câncer de mama, próstata e cólon.
Para que serve o Oncotype DX®?
O Oncotype DX® é utilizado para dar um prognóstico da possibilidade de o tumor voltar e, assim, avaliar se há necessidade de tratamento quimioterápico. Se o tumor apresentar baixo risco de voltar, a quimioterapia pode deixar de ser realizada.
Como funciona esse exame?
O exame é realizado no tecido tumoral por meio de técnicas de biologia molecular e análises de expressão gênica que revelam as características do tumor.
Com isso, o profissional de saúde pode avaliar qual o tratamento mais adequado para o paciente.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
