A negativa de cobertura de Kineret® (Anakinra) pelo plano de saúde é indevida quando o paciente tem uma prescrição médica. No entanto, não é incomum que os beneficiários sejam alvo dessa prática abusiva.
Por isso, o poder judiciário tem se esforçado para combater as recusas indevidas e garantir que os segurados tenham acesso ao tratamento.
Saiba quando procurar um advogado especializado em plano de saúde para ajuizar uma ação contra a operadora e contestar a negativa de cobertura.
Para que serve o Kineret® (Anakinra)?
O Kineret® (Anakinra) é prescrito para o tratamento de artrite reumatóide em adultos.
É um medicamento de alto custo. O valor do tratamento é de aproximadamente R$ 95 mil e muitas vezes, o segurado não tem condições de adquirir o medicamento, tendo que recorrer ao plano de saúde.
Negativa de cobertura do medicamento pelo plano de saúde
Temos visto que em grande número de situações, quando há a prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, alguns planos de saúde têm colocado entraves para o custeio do Kineret® (Anakinra), inclusive, com a negativa da cobertura do medicamento pela operadora do plano de saúde.
A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Contudo, essa alegação tem sido considerada abusiva pelos tribunais, porque o rol de procedimentos da ANS é taxativo com exceções, afinal, como a medicina evolui rapidamente, mais procedimentos são adicionados e nem sempre são incluídos com a velocidade necessária no referido rol.
Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento inclusive fora objeto de uma Ação Direta de Inconstitucionalidade, a ADI 7.265/STF.
Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista, se socorrendo assim do poder judiciário.
Cabe liminar no caso de negativa de custeio do Kineret® (Anakinra)?
Em razão da gravidade do estado de saúde do paciente, existe a urgência para o início do tratamento. Como o processo pode demorar, ao ingressar com a ação, pede-se liminar para que o plano forneça o medicamento.
Com o laudo médico demonstrando a enfermidade que acomete o paciente, e a indicação do tratamento com Kineret® (Anakinra), o juiz terá os elementos para conceder a liminar (tutela de urgência).
Em muitos casos, mesmo que a liminar não seja concedida em primeira instância, o Tribunal, através do recurso “Agravo de Instrumento”, sensibilizado pelo risco a saúde diante da gravidade da situação, também tem concedido a liminar na grande maioria dos casos relacionados a negativa de medicamentos.
Jurisprudência quanto a negativa de cobertura do tratamento
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. Ação ordinária de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência. Sentença de Procedência. Inconformismo. Não acolhimento. Negativa de cobertura de tratamento médico. Determinação de custeio do tratamento, com o fornecimento do medicamento pleiteado pela Autora. Alegação de ausência de previsão contratual para referido tratamento (…)” (TJSP, Apelação 1013722-26.2020.8.26.0506)
“Ementa: PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO PARA A MELHORA DO PACIENTE – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – PATHOS COBERTA PELA AVENÇA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO (…)” (TJSP, Apelação 1006429-35.2020.8.26.0011)
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581 e o envio de documentos é totalmente digital.
