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Enbrel® (Etanercepte) pelo plano de saúde

Havendo recomendação médica, a cobertura do Enbrel® (Etanercepte) pelo plano de saúde é um direito do paciente.

09 de setembro de 2021 - Atualizado 22/11/2021

O tratamento com Enbrel® (Etanercepte) pode ser de alto custo, o que dificulta o acesso para muitos pacientes. Nesse sentido, é comum que os beneficiários solicitem o fornecimento da medicação diante da indicação médica.

Contudo, a negativa de cobertura do medicamento pelo plano de saúde é uma prática recorrente, o que vem dificultando e até mesmo ceifando a possibilidade de tratamento para muitos beneficiários.

No entanto, existem situações em que a recusa de custeio é abusiva e viola os direitos do paciente, que pode contestar a negativa recebida e exigir o tratamento através da Justiça.

Saiba como ajuizar uma ação e conseguir a cobertura do tratamento pelo plano de saúde.

Preço do Enbrel® (Etanercepte)

preço de uma única caixa do medicamento pode ultrapassar o valor de R$ 11 mil.

O plano de saúde cobre o tratamento?

A cobertura de tratamentos pelo plano de saúde é prevista e regulamentada pela Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), que estabelece o seguinte:

“Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”

Visto que o Enbrel® (Etanercepte) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e que a artrite faz parte da CID-10, o tratamento cumpre todos os requisitos previstos pela legislação para que haja o custeio pelo plano de saúde.

Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Em vista do alto custo do tratamento, muitos pacientes solicitam a cobertura do Enbrel® (Etanercepte) pelo plano de saúde. No entanto, não é incomum que essa solicitação seja negada pela operadora.

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS, porém essa alegação tem sido considerada abusiva. O rol de procedimentos é exemplificativo, e não deve ser utilizado para limitar as opções de tratamento pelo plano de saúde.

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Ainda que não conste no rol da ANS, o Enbrel® (Etanercepte) deve ser fornecido pelo plano de saúde.

Por isso, o direito ao tratamento tem sido garantido pelos Tribunais brasileiros, havendo inclusive uma Súmula sobre as negativas de cobertura por falta de previsão no rol:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

Portanto, tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde.

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Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • a recomendação médica do tratamento com Enbrel® (Etanercepte);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: Ação cominatória visando o fornecimento do medicamento Anakinra, com alteração do pedido inicial para fins de fornecimento dos fármacos Enbrel 50mg. (…).” (TJ, A.C.: 1005988-54.2020.8.26.0011)

Ementa: Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer e indenização por dano moral. Fornecimento de medicamentos necessários ao tratamento do autor. Sentença de procedência da obrigação de fazer. Condenação a indenização por danos morais em R$ 1000. Mérito. Autor portador Artrite Psoriásica. Indicação de tratamento com etanercepte 50mg SC – Enbrel  (…).” (TJSP A.C.: 1080454-19.2015.8.26.0100)

Bula do Enbrel® (Etanercepte): principais informações

O Enbrel® (Etanercepte) é um medicamento antirreumático que age diminuindo a dor, o inchaço e o dano às articulações causado por doenças que comprometem o funcionamento das juntas, como por exemplo:

  • artrite reumatoide;
  • artrite psoriásica;
  • artrite idiopática juvenil poliarticular (AIJ);
  • espondilite anquilosante;
  • psoríase crônica em placas.

Nesse sentido, este medicamento é utilizado para reduzir e inibir os sintomas da artrite reumatoide ativa moderada a grave, sendo indicado em caso de resposta insatisfatória a uma ou mais drogas antirreumáticas modificadoras da doença (DMARDs).

Além disso, o medicamento também é recomendado para tratar a artrite idiopática juvenil com curso poliarticular em crianças e adolescentes a partir de dois anos de idade que apresentaram resposta insatisfatória a um ou mais DMARDs.

O que devo saber antes de usar o Enbrel® (Etanercepte)?

Existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

  • infecção (incluindo infecção do trato respiratório superior, bronquite, cistite, infecção da pele);
  • dor de cabeça;
  • reações no local da aplicação (incluindo sangramento, hematoma, vermelhidão, coceira, dor e inchaço);
  • reações alérgicas;
  • formação de autoanticorpo;
  • coceira;
  • rash (erupção avermelhada da pele);
  • febre.

Como devo usar o Enbrel® (Etanercepte)?

O Enbrel® (Etanercepte) deve ser administrado por via subcutânea, e é imprescindível que o paciente siga à risca as orientações do seu médico em caso de autoadministração.

Quando não devo usar este medicamento?

A bula do Enbrel® (Etanercepte) alerta que seu uso é contraindicado para pacientes que:

  • sejam alérgicos a qualquer um de seus componentes;
  • estejam com infecção generalizada ou em risco de desenvolvê-la;
  • possuem infecções ativas sérias, incluindo infecções crônicas ou localizadas.
  • sejam menores de dois anos de idade.

Para consultar a bula original disponibilizada pela farmacêutica Pfizer diretamente na ANVISA clique aqui.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Unsplash (@diana_pole)

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