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Tysabri® (natalizumabe) pelo plano de saúde

26 de janeiro de 2021

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Negativa de cobertura para o medicamento Tysabri® (natalizumabe) tem sido considerada indevida quando há prescrição médica, cabendo inclusive um processo judicial com liminar por meio de advogado especializado em plano de saúde.

Prescrição médica e bula do Tysabri® (natalizumabe)

O Tysabri® (natalizumabe), segundo sua bula, é indicado como forma de terapia única para esclerose múltipla recorrente-remitente, nos seguintes casos:

  • pacientes que não tiveram resposta satisfatória com medicamentos, com, ao menos, 1 recaída no ano anterior durante o tratamento;
  • pacientes com esclerose múltipla recorrente-remitente em rápida evolução, definida por 2 ou mais recaídas incapacitantes no período de 1 ano.

É um medicamento de alto custo, com preço de venda entre R$6 mil e R$8 mil aproximadamente. Por isso, muitas vezes o segurado não tem condições de adquirir o medicamento, tendo que recorrer ao plano de saúde.

Negativa de cobertura de Tysabri® (natalizumabe) pelo plano de saúde

Temos visto que em grande número de situações, quando há a prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio do Tysabri® (natalizumabe), inclusive, com a negativa da cobertura do medicamento.

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Contudo, essa alegação é abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, afinal, como a medicina evolui rapidamente, mais procedimentos são adicionados, sem contudo adentrarem com a mesma velocidade no referido rol. 

Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento está garantido na Súmula 102 do TJSP:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde através de advogado especialista, se socorrendo assim do poder judiciário. 

Pedido de liminar no caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde de Tysabri® (natalizumabe)

Em razão da gravidade do estado de saúde do paciente, existe a urgência para o início do tratamento. Como o processo pode demorar, ao ingressar com a ação, pede-se liminar para que o plano forneça o medicamento sem ter que aguardar o término do processo.

Com o laudo médico demonstrando a enfermidade que acomete o paciente, e a indicação do tratamento com Tysabri® (natalizumabe), o juiz terá os elementos para conceder a liminar (tutela de urgência).

Em muitos casos, mesmo que a liminar não seja concedida em primeira instância, o Tribunal, através do recurso “Agravo de Instrumento”, sensibilizado pelo risco à saúde diante da gravidade da situação, tem concedido a liminar.

Jurisprudência quanto a negativa de cobertura do Tysabri® (natalizumabe) pelo plano de saúde 

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: Obrigação de fazer. Plano de saúde. Segurado portador de esclerose múltipla. Indicação do medicamento “Tysabri®”. Alegação de que não se encontra no rol da ANS não tem supedâneo. Ré se predispôs a ‘cuidar de vidas’, logo, deve proporcionar o necessário para que o enfermo vá em busca da cura ou da amenização da adversidade na higidez (…)” (TJSP, Apelação 1002767-68.2017.8.26.0011)

Ementa: PLANO DE SAÚDE. Autor acometido de esclerose múltipla.  Recomendação médica para utilização do medicamento denominado “NATALIZUMAB” (Tysabri®), indispensável ao controle da moléstia e prescrito somente após o insucesso de outros terapêuticos. Negativa de cobertura, sob a alegação de exclusão contratual. Contrato que não restringe a cobertura da doença. (…)” (TJSP, Apelação 1097786-96.2015.8.26.0100)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Pixlr

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