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Perjeta® (Pertuzumabe) Plano de Saúde e tratamento

Direito à Saúde
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Redação

setembro 11, 2020

O Perjeta® (Pertuzumabe) é uma das possibilidades de tratamento do câncer de mama. Infelizmente, o medicamento tem sido alvo recorrente da negativa de cobertura pelo plano de saúde. Nesse caso, o paciente pode ajuizar ação contra a operadora e obtendo liminar para iniciar a terapia.

Perjeta® (Pertuzumabe) é um anticorpo monoclonal indicado para tratar o câncer de mama em mulheres adultas. Geralmente, o tratamento com o medicamento é associado ao uso de Herceptin® (trastuzumabe) e quimioterapia

Em suma, a ação do Perjeta® (Pertuzumabe) se dá por meio da ligação entre a medicação e alvos específicos: as células do câncer. Através desta associação, o medicamento pode diminuir ou até mesmo interromper o crescimento dessas células.

De acordo com o estudo CLEOPATRA, pacientes com câncer de mama tipo HER2 tratados com a medicação têm um aumento de 40% na sobrevida. Ademais, o ensaio APHINITY mostrou que 94,1% dos pacientes tratados com o medicamento associado ao Herceptin® (trastuzumabe) não apresentaram sinais de volta do câncer.

O alto desempenho da medicação é considerado motivo de esperança no combate ao câncer de mama, o tipo de câncer que mais acomete e mata mulheres no Brasil segundo dados do Instituto Nacional de Câncer.

Tratamento com Perjeta® (Pertuzumabe) pelo plano de saúde

Apesar das possibilidades promissoras, o tratamento com Perjeta® (Pertuzumabe) tem um “contra”: o alto custo. Atualmente, o medicamento pode ser encontrado por um preço que varia entre R$13 mil e R$17 mil.

Devido ao seu valor elevado, é possível que os pacientes encontrem alguma resistência do plano de saúde quanto ao custeio da medicação. Em vista disso, é comum que os segurados sejam surpreendidos pela negativa de cobertura do medicamento.

Por que os planos de saúde têm negado a cobertura do Perjeta® (Pertuzumabe)?

Geralmente, os planos de saúde têm negado o fornecimento de Perjeta® (Pertuzumabe) alegando que o medicamento não integra o rol da ANS e, diante disso, não é obrigatória a sua cobertura.

No entanto, tal justificativa tem sido questionada na Justiça, que tem considerado a prática ilegal e abusiva, pois coloca os pacientes em risco de vida. O entendimento de que a negativa de cobertura pelo plano de saúde é indevida é observado nas Súmulas do Tribunal de Justiça de São Paulo:

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O posicionamento dos Tribunais é favorável ao segurado em caso de negativa de cobertura de Perjeta® (Pertuzumabe).

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, TJSP)

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

O que fazer diante da recusa de custeio de Perjeta® (Pertuzumabe) pelo plano de saúde?

A negativa de fornecimento de tratamento pelo plano de saúde é abusiva, e o paciente não deve se conformar diante de tamanho descaso. Assim sendo, nesses casos, é possível procurar a Justiça e garantir seus direitos.

Para ajuizar ação contra o plano de saúde, é recomendável contar com a orientação de um advogado especialista Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Com sua experiência, o profissional especializado garante ao segurado os melhores resultados possíveis para sua ação.

O posicionamento dos Tribunais é favorável ao consumidor, sendo muito comum que o Judiciário conceda aos beneficiários acesso ao medicamento adequado, sob o entendimento de que não cabe à operadora escolher qual o melhor tratamento para o quadro do paciente.

“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.” (Súmula 96, TJSP)

Como funciona o processo contra o plano de saúde no caso de negativa de cobertura do Perjeta® (Pertuzumabe)?

O processo contra o plano de saúde é um pouco demorado, durando em média de 6 à 18 meses até o julgamento final.

Evidentemente, pacientes acometidos de câncer de mama não podem esperar esse período para dar início ao tratamento. Por isso, é possível que a ação seja elaborada com o pedido de liminar.

A liminar ou tutela de urgência é concedida pelo juiz nos primeiros dias de ação, permitindo que o paciente inicie o tratamento antes do fim do processo. Desse modo, a saúde dos segurados é preservada.

Além disso, o beneficiário pode reunir alguns documentos que colaboram para a agilidade do processo:

  • Negativa de cobertura por escrito, em um documento formal (ou então anotar o protocolo de ligação caso a recusa seja informada via telefone);
  • Laudo médico indicando a enfermidade que o acomete e a necessidade e urgência do tratamento com Perjeta® (Pertuzumabe);
  • Cópia dos documentos de identificação pessoal ( RG e CPF);
  • Carteirinha do plano de saúde;
  • O contrato do plano de saúde (quando for possível);
  • Comprovante de pagamento das últimas mensalidades do plano de saúde (em alguns casos).

Jurisprudência em caso de negativa de cobertura do Perjeta® (Pertuzumabe) pelo plano de saúde

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer promovida por consumidora, acometida de carcinoma mamário, já em metástase. Decisão agravada que bem deferiu a tutela de urgência para fornecer o medicamento Perjeta® (Pertuzumab 420mg). Manutenção da multa, necessária para cumprir a ordem judicial. Entendimento das Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal. Decisão agravada mantida. Recurso desprovido.” (TJSP – AI: 2211415-35.2018.8.26.0000)

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São várias as decisões em favor dos pacientes que tiveram o fornecimento de Perjeta® (Pertuzumabe) negado pelo plano de saúde.

Ementa: PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE AUTORIZAR O MEDICAMENTO PERJETA® PARA CÂNCER DE MAMA. ALEGAÇÃO QUE O PROCEDIMENTO TEM CARÁTER EXPERIMENTAL. ASSERTIVA NÃO COMPROVADA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. Ao consumidor que contratou plano de saúde para se resguardar de eventual necessidade de tratamento e assistência médico-hospitalares e paga as mensalidades devidas em dia não pode ser negada cobertura de medicamentos indicados pela equipe médica, sem que seja comprovado o caráter experimental do procedimento.” (TJMG – AC: 10702150362490002)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.

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