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Plano de saúde – Abiraterona (Zytiga)

26 de junho de 2020

Negativa de Cobertura para o medicamento Abiraterona (Zytiga) pelo plano de saúde é indevida quando houver prescrição médica, cabendo inclusive um processo judicial com liminar por advogado especializado em plano de saúde.

Prescrição Médica e Bula do Abiraterona (Zytiga)

A Abiraterona é um medicamento oral utilizado contra o câncer de próstata. Indicada para pacientes com metástase (quando o câncer se espalhou para outros órgãos) ou que tenham feito sessões de quimioterapia com docetaxel. É um medicamento de alto custo. Seu preço é elevado, custando aproximadamente entre R$ 13.000 a R$ 15.500,00 e muitas vezes o segurado não tem condições de pagar para o combate desta doença crônica originada na próstata.

Negativa de cobertura do Abiraterona (Zytiga) pelo plano de saúde

Temos visto que em grande número de situações, quando há a prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio de Abiraterona, recebendo inclusive a negativa da cobertura do medicamento pela operadora do plano de saúde. As principais desculpas dos planos de saúde para a recusa este tipo de tratamento de câncer são:

Não inclusão do medicamento no rol da ANS

O rol da ANS é um conjunto de procedimentos de cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde. Porém, trata-se de rol exemplificativo, pois com a rápida evolução da medicina, mais procedimentos vão sendo adicionados. Além disso, a Súmula 95 do TJSP estabelece que: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Contrato não adaptado à Lei 9656/98

 Muitos segurados tem planos de saúde anteriores ao ano de 1998. Até o advento da Lei 9656, vários procedimentos eram excluídos da cobertura do plano. Contudo, de acordo com a Súmula 100 do TJSP: “O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.”

Processo e liminar para a cobertura do medicamento Abiraterona (Zytiga) pelo plano de saúde

Diante da negativa de cobertura de Abiraterona e em sendo um medicamento de alto custo, além de haver a possibilidade de reclmação na ANS e Procon, em se tratando de questãop de urgência e de perigo de vida, não resta ao paciente outra solução além de procurar o Poder Judiciário. Como a doença pode progredir rapidamente, num processo judicial pode se pedir a liminar para que o plano arque com os custos do tratamento até seu final

Atendidas as condições, que são a comprovação da enfermidade e a indicação do tratamento, a liminar é concedida e o paciente tem garantido seu direito à saúde. Há situações inclusive onde pode-se conseguir a liminar em Agravo de Instrumento, que é um recurso utilizado em 2ª instância quando a liminar não é concedida pelo juiz de primeira instância. Assim torna-se recomendável a busca por um advogado especialista em direito à saúde.

Jurisprudência quanto a negativa de cobertura de Abiraterona (Zytiga)

O judiciário, sensível às necessidades dos segurados, tem acolhido os pedidos para a cobertura do tratamento com Abiraterona, como comprova a jurisprudência: 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. INADMISSIBILIDADE. PARTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO Inadmissível negativa de fornecimento de medicamento Abiraterona, com prescrição médica, a paciente diagnosticado com câncer, sob fundamento de que o tratamento não consta no rol da ANS (TJSP, Apelação  1042202-08.2019.8.26.0002, Relator(a): Maria do Carmo Honorio, 3ª Câmara de Direito Privado, Data do Julgamento: 20/03/2020)

Plano de Saúde Abiraterona

PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado com neoplasia maligna de próstata, com indicação para tratamento quimioterápico com o medicamento Zytiga (Acetato Abiraterona). Alegação de que o plano não foi adaptado, bem como inexistência de cobertura contratual. Contrato anterior à Lei 9.656/98. Irrelevância. Súmula 100 desta Corte. Procedimento necessário ao tratamento de doença coberta pelo contrato. Abusividade. Expressa prescrição médica. Súmulas nº 95 e 102, TJSP. Medicamento que possui registro na ANVISA. Danos morais. Dano moral caracterizado. Conduta que ultrapassou mero aborrecimento. Precedentes do STJ. Valor da indenização mantido em R$10.000,00. Sentença e honorários advocatícios mantidos. Recursos não providos.(TJSP, Apelação 1002758-50.2018.8.26.0180, Relator(a): Fernanda Gomes Camacho, 5ª Câmara de Direito Privado, Data do Julgamento: 07/11/2019)

O Escritório Rosenbaum Advogados é especializado em ações contra planos de saúde. O atendimento é feito pelo chat, whatsapp (11) 94778-4444 e o envio de documentos é feito totalmente de forma digital.

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