Cosentyx® (Secuquinumabe) pelo plano de saúde

Muitos pacientes procuram os planos de saúde com o pedido de cobertura de Cosentyx® (Secuquinumabe), um medicamento de alto custo. Contudo, algumas operadoras têm negado o custeio do tratamento.

Estas negativas de cobertura têm sido consideradas indevidas quando há prescrição médica e muitos pacientes garantem, através da Justiça, o custeio do tratamento pela operadora de saúde.

Aprenda a se proteger de recusas abusivas e saiba como funciona o processo judicial com pedido de liminar nos casos envolvendo o Cosentyx® (Secuquinumabe).

O que é o Cosentyx® (Secuquinumabe)?

O Cosentyx® (Secuquinumabe) é um medicamento indicado para tratamento de psoríase em placas, artrite psoriásica e espondiloartrite axial, três doenças autoimunes inflamatórias que comprometem a qualidade de vida do paciente.

O Secuquinumabe, substância ativa do Cosentyx®, é um anticorpo monoclonal que se liga às proteínas IL-17A. Quando produzida em quantidades elevadas, a IL-17A pode causar coceira, dor, descamação, inchaço e articulações doloridas, sintomas característicos das doenças para as quais este medicamento é indicado.

A ação dessas proteínas é neutralizada pelo Cosentyx® (Secuquinumabe), que combate os sintomas e controla o processo inflamatório.

Como funciona o tratamento?

O uso de Cosentyx® (Secuquinumabe) deve ser monitorado pelo médico, que fica responsável por indicar a quantidade adequada e a frequência de uso necessária, de acordo com o desenvolvimento do quadro do paciente.

O tratamento é de longo prazo e caso seja interrompido, os sintomas e a inflamação podem voltar. Por isso, é fundamental que o paciente tenha acesso garantido ao medicamento.

O plano de saúde fornece o Cosentyx® (Secuquinumabe)?

Uma caixa de Cosentyx® (Secuquinumabe) pode custar mais de R$9 mil, tornando o custeio inviável para muitos pacientes. Por isso, a solicitação de cobertura pelo plano de saúde é muito comum.

A caixa da medicação contém apenas uma dose e as despesas totais podem chegar a valores exorbitantes. Nesse sentido, para a maior parte dos segurados, o fornecimento da medicação é a única possibilidade de realizar o tratamento. 

No entanto, muitas operadoras alegam que não têm obrigação de cobrir a medicação por esta não constar no rol da ANS. Como resultado, o beneficiário é impedido de fazer o tratamento, ficando com a saúde em risco.

Porém, como prevê a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, essa justificativa é abusiva:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

O rol de procedimentos é atualizado a cada 2 anos e muitos tratamentos demoram a ser adicionados na lista. Assim sendo, essa limitação coloca o paciente em desvantagem, pois reduz drasticamente as opções de terapia.

Por isso, a Justiça entende que a lista da ANS é exemplificativa e deve apenas basear as coberturas oferecidas pelas operadoras. O convênio médico não pode limitar as opções de tratamento com base nesse rol.

Como contestar a negativa de cobertura?

Diante da negativa de cobertura, o paciente pode buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor sobre a possibilidade de ajuizar uma ação contra o plano de saúde.

Para ajuizar uma ação, o paciente deve reunir alguns documentos, como por exemplo:

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• a recomendação médica do tratamento com Temodal® (Temozolomida);
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

É possível pedir uma liminar?

Visto que, pela gravidade da doença, os pacientes devem receber tratamento com urgência, é possível pedir uma liminar. Liminar é uma decisão concedida pelos juízes dentro de poucos dias.

Esse recurso garante que os segurados não sejam prejudicados pelo tempo de duração da ação, possibilitando iniciar o tratamento antes do fim do processo judicial. 

Qual a jurisprudência para esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes.

“Ementa: Apelação cível. Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Sentença de procedência – Apelo da ré – Negativa de cobertura do medicamento denominado Cosentyx® – Medicamento registrado e aprovado na ANVISA como eficaz para tratamento de psoríase em placas, doença que acomete a autora (…)” (TJSP, A.C.: 1005722-63.2020.8.26.0562)

“Ementa: Agravo de Instrumento – Plano de Saúde – Tutela de Urgência – Paciente portador de Psoríase em placas – Negativa de cobertura de medicamento Cosentyx® – Não excluído o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento (…)” (TJSP, A.I.: 2006914-85.2019.8.26.0000)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Pexels