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Simponi® (Golimumabe) pelo plano de saúde

Havendo recomendação médica, a cobertura do Simponi® (Golimumabe) pelo plano de saúde é um direito do paciente.

03 de dezembro de 2021 - Atualizado 03/12/2021

O Simponi® (Golimumabe) é um medicamento de alto custo que costuma ser alvo da negativa de cobertura pelo plano de saúde. Como resultado, muitos pacientes são impedidos de fazer o tratamento, pois não têm condições de adquirir a medicação.

No entanto, em grande parte dos casos, as justificativas utilizadas para a negativa de custeio da medicação são abusivas. Por isso, os pacientes podem contestar a recusa de fornecimento e pleitear o direito ao tratamento.

Os Tribunais têm entendido que o plano de saúde deve cobrir o tratamento com Simponi® (Golimumabe). Assim sendo, havendo recomendação médica, o paciente pode recorrer ao judiciário para solicitar a cobertura do tratamento.

Saiba como ajuizar a ação e conseguir a cobertura do Simponi® (Golimumabe) pelo plano de saúde.

Preço do Simponi® (Golimumabe)

O preço de uma única caixa Simponi® (Golimumabe) pode ultrapassar o valor de R$ 6 mil.

O plano de saúde cobre o tratamento?

A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina o seguinte:

“Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”

Assim sendo, visto que as doenças que podem ser tratadas com o medicamento fazem parte da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), o tratamento deve ser garantido pelo plano de saúde.

Além disso, o Simponi® (Golimumabe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) há mais de oito anos. Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Ainda que o custeio do tratamento seja um direito do paciente, a negativa de cobertura do Simponi® (Golimumabe) é uma prática recorrente.

Geralmente, as operadoras alegam que a cobertura do medicamento não é obrigatória pois o mesmo não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No entanto, essa alegação é equivocada, afinal o rol de procedimentos prevê apenas uma cobertura mínima, sendo considerado exemplificativo. Por isso, ao utilizar essa lista para limitar as opções de tratamento, o plano de saúde comete uma prática abusiva.

Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento tem sido garantido pelos Tribunais brasileiros, havendo inclusive uma Súmula sobre as negativas de cobertura por falta de previsão no rol:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

Por isso, tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde.

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • a recomendação médica do tratamento com Simponi® (Golimumabe);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

A ação costuma durar entre seis a 24 meses. No entanto, em razão da urgência no tratamento da enfermidade, é possível pedir liminar para que o plano custeie o medicamento. 

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Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

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O entendimento dos Tribunais é favorável ao beneficiário.

Ementa: Agravo  de instrumento. Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento com SIMPONI® (Golimumab) indicado ao tratamento da autora, portadora de espondiloartrite(…).” (TJSP, A.I.: 2242249-55.2017.8.26.0000)

Ementa: PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DEOBRIGAÇÃO DE FAZERCUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. 1–Negativa de cobertura do medicamento SIMPONI® (Golimumabe)(…).” (TJSP, A.C.: 1051413-75.2013.8.26.0100)

Bula do Simponi® (Golimumabe): principais informações

Simponi® (Golimumabe) é um medicamento indicado para tratar pacientes adultos diagnosticados com doenças em que o corpo produz uma substância chamada fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) em excesso.

O excesso de TNF-alfa no organismo faz com que o sistema imunológico ataque o tecido saudável, resultando em inflamações. Esse é o caso de doenças como:

  • a artrite reumatoide ativa moderada a grave (doença inflamatória das articulações);
  • a artrite psoriásica ativa (doença inflamatória das articulações, normalmente acompanhada por psoríase);
  • espondilite anquilosante ativa (doença inflamatória da coluna);
  • espondiloartrite axial não radiográfica (doença inflamatória da coluna);
  • colite ulcerativa moderada a gravemente ativa (doença inflamatória dos intestinos.

Todas essas doenças podem ser tratadas com Simponi® (Golimumabe), que bloqueia a TNF-alfa para reduzir a inflamação, oferecendo benefícios como:

  • redução dos sinais e os sintomas de sua doença;
  • contenção dos danos aos ossos e articulações;
  • melhorar da função física;
  • melhora da qualidade de vida relacionada à saúde;
  • redução de dor e inchaço ao redor das articulações;
  • melhora da psoríase de pele e unhas;
  • manutenção da resposta clínica.

O que devo saber antes de usar o Simponi® (Golimumabe)?

A primeira e mais importante informação sobre o Simponi® (Golimumabe) é que o tratamento afeta o sistema imunológico. Como resultado, a capacidade do organismo de combater as infecções pode ser reduzida.

De acordo com a bula, pacientes podem sofrer com infecções graves como tuberculose, infecções fúngicas e bacterianas sistêmicas. Em alguns casos, os pacientes faleceram em decorrência dessas infecções.

Por isso, é importante que o paciente esteja atento durante o tratamento e avise o médico caso:

  • apresente infecção, mesmo se for muito leve;
  • tenha infecção que não desaparece ou histórico de infecção recorrente;
  • tenha quadro passado de tuberculose ou esteve recentemente próximo a alguém que teve essa doença;
  • tenha morado ou viajado para uma área em que infecções como a histoplasmose, coccidioidomicose e blastomicose são comuns;
  • tenha histórico de infecção por hepatite B;
  • sofra de insuficiência cardíaca, ou se já teve ou tem problemas no coração;
  • tenha ou já tenha tido uma condição que afete seu sistema nervoso;
  • tenha ou já tenha tido qualquer tipo de câncer;
  • tenha recebido recentemente uma vacina ou se estiver programado para receber;
  • tenha recebido recentemente ou se estiver programado para receber tratamento com um agente terapêutico infeccioso;
  • seja alérgico ao látex;
  • esteja grávida, planeje engravidar ou estiver amamentando.

Como devo usar o Simponi® (Golimumabe)?

A administração do Simponi® (Golimumabe) é subcutânea, podendo ser feita por um médico, enfermeiro, cuidador e até mesmo pelo próprio paciente.

No início do tratamento, o médico ou enfermeiro costumam se encarregar da aplicação. No entanto, é comum que o paciente ou seu cuidador sejam treinados pelo profissional de saúde para aplicar o medicamento.

O treinamento é indispensável e sem ele não é possível fazer a auto-administração nem a administração pelo cuidador.

Quando não devo usar este medicamento?

A bula alerta que pacientes alérgicos a qualquer produto contido na fórmula do Simponi® (Golimumabe) não devem fazer o tratamento.

As informações contidas neste site não devem ser usadas automedicação e não substituem em hipótese alguma a orientação médica. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Janssen diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Freepik (master1305)

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