Imfinzi® (Durvalumabe) pelo plano de saúde

Negativa de cobertura para o medicamento Imfinzi® (Durvalumabe) pelo plano de saúde é indevida quando houver prescrição médica. Nesses casos, cabe inclusive um processo judicial com liminar por advogado especialista em plano de saúde.

Prescrição médica e bula do Imfinzi® (Durvalumabe)

O Imfinzi® (Durvalumabe) é um medicamento utilizado para combater o carcinoma urotelial (câncer de bexiga) localmente avançado ou com metástase nas seguintes situações:

• Com progresso da doença durante tratamento quimioterápico a base de platina;
• Ou que tenha progredido em até um ano após terapia com platina.

É importante ressaltar que este é um medicamento de alto custo, cujo preço da caixa varia entre R$ 6 mil a R$ 18 mil. Assim sendo, muitos segurados não tem condição de adquirir o medicamento.

Por isso, a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a única opção para a maioria dos pacientes. 

Negativa de cobertura de Imfinzi® (Durvalumabe) pelo plano de saúde

Mesmo com a prescrição médica de acordo com a bula, alguns planos de saúde têm colocado entraves para o custeio de Imfinzi® (Durvalumabe). Em muitos casos, a operadora faz inclusive a negativa da cobertura do medicamento.

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS, porém essa alegação é abusiva pois o rol de procedimentos obrigatórios é exemplificativo. Afinal, como a medicina evolui rapidamente, mais procedimentos são adicionados sem contudo entrarem com a mesma velocidade neste burocrático rol.

Os Tribunais têm se mostrado atentos às necessidades do paciente, garantindo o direito ao tratamento, inclusive com a edição de Súmulas como o Tribunal de Justiça de S. Paulo:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

Tendo a indicação médica e a negativa do plano , o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde. Para se socorrer do poder judiciário, a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor é fundamental.

Pedido de liminar no caso de Imfinzi® (Durvalumabe)

Visto que pacientes diagnosticados com câncer devem receber tratamento com urgência, é possível pedir liminar para que o plano forneça o medicamento. A liminar é um recurso que garante que os segurados não sejam prejudicados pelo tempo de duração da ação.

Para ajuizar a ação, o paciente deve apresentar o laudo médico contendo os detalhes e a gravidade da enfermidade. Além disso, é necessário ter em mãos a indicação médica do tratamento com Imfinzi® (Durvalumabe).

Mesmo que a liminar não seja conseguida em primeira instância, o Tribunal pode conceder a tutela de urgência (liminar) através do recurso denominado “Agravo de Instrumento”.

Jurisprudência quanto a negativa de cobertura da Imfinzi® (Durvalumabe) pelo plano de saúde 

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: (…)Existência de prescrição médica. Aplicação do CDC e da Súmula 102 do TJSP. Abusividade reconhecida (…)” (TJSP, Apelação 1004408-23.2019.8.26.0011)

“Ementa: SEGURO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO SOLICITADO PELA AUTORA (…)” (TJSP, Apelação 1001981-53.2019.8.26.0011)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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