A Justiça condenou um plano de saúde que se negou a custear o tratamento de um senhor de 69 anos a fornecer o medicamento Mekinist® (Trametinibe) para tratar seu quadro de câncer de pulmão.
O paciente era portador de Leucemia Mielóide Aguda Secundária A (Síndrome Melodisplásica Hipocelular) e já fazia tratamento. Contudo, ele também foi diagnosticado com câncer de pulmão com metástase na coluna em exames de acompanhamento.
Por isso, o médico indicou o uso combinado de Dabrafenibe e Trametinibe, mas o convênio negou a cobertura sob o argumento de que o tratamento não atendia às Diretrizes de Utilização para fornecimento.
Diante disso, o segurado acionou a Justiça e conseguiu a cobertura do tratamento.
O que é e para que serve o Mekinist® (Trametinibe)?
O Mekinist® (Trametinibe) é um medicamento usado em combinação com Tafinlar® (Dabrafenibe) para tratar pacientes diagnosticados com melanoma (câncer de pele) ou com câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP).
Qualquer médico pode indicar o Mekinist® (Trametinibe)?
Sim, qualquer médico pode indicar o tratamento com Mekinist® (Trametinibe), inclusive aqueles não credenciados à operadora. Em todo caso, o paciente pode apresentar a prescrição e solicitar a cobertura pelo plano de saúde.
No entanto, é fundamental que o profissional de saúde faça a recomendação com cuidado, fornecendo detalhes sobre o câncer de pulmão e o quadro do paciente, ressaltando a importância e a urgência do tratamento.
Uma prescrição médica bem elaborada é o primeiro passo para evitar a negativa de cobertura pelo plano de saúde, afinal este documento demonstra que a falta de tratamento coloca a saúde ou até mesmo a vida do paciente em risco.
Além disso, nos casos em que a recusa de custeio é feita, a prescrição também reforça que a situação é prejudicial para o consumidor. Nesse sentido, as chances de o beneficiário garantir o tratamento através da Justiça, por exemplo, são maiores.
Quais planos de saúde devem cobrir o Mekinist® (Trametinibe) para câncer de pulmão?
Todos.
É importante ressaltar que saúde é um direito constitucional e que o objeto do contrato firmado entre o beneficiário e o plano de saúde é justamente a preservação da saúde. Mas, em casos de negativa de cobertura de Mekinist® (Trametinibe), isso é violado, principalmente quando se trata de medicamento de alto custo.
Assim sendo, o paciente pode contestar recusas indevidas e exigir o direito à cobertura do tratamento para câncer de pulmão pelo plano de saúde, independente da “classe” do seu convênio médico e da modalidade contratada.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Por que ocorre a negativa de cobertura do Mekinist® (Trametinibe) pelo plano de saúde?
Visto que o Mekinist® (Trametinibe) pode demorar para constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é taxativo de acordo com a jurisprudência do STJ, sua cobertura pode ser negada pelas operadoras de saúde.
No entanto, para o Superior Tribunal de Justiça (STJ), o rol da ANS não deve ser considerado limitativo. Por isso, o STJ prevê duas exceções para que o paciente consiga o custeio do tratamento mesmo quando não há previsão no rol.
A primeira situação excepcional é quando não existe um tratamento com a mesma finalidade registrado no rol da ANS que possa substituir aquele que foi prescrito pelo médico do paciente.
A segunda exceção é para os casos em que há um tratamento alternativo no rol, porém, no momento em que o paciente precisa, ele está esgotado.
Segundo o STJ, nessas situações, o plano de saúde deve cobrir o tratamento desde que sejam cumpridos os seguintes requisitos:
- a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
- deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
- deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.
Se ainda assim o direito ao tratamento for negado pelo plano de saúde, pode ser o caso de o paciente entrar com um processo contra o plano de saúde para pleitear a cobertura.
O que diz a Justiça sobre a negativa de cobertura do Mekinist® (Trametinibe) pelo plano de saúde?
O Poder Judiciário tem considerado abusiva a negativa de cobertura de Mekinist® (Trametinibe) pelo plano de saúde, conforme jurisprudência:
“Ementa: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. Autor portador de leucemia mieloide aguda. Pleito de fornecimento de medicamento DABRAFENIBE e TRAMETINIBE. Sentença de procedência. Recurso alegando que a negativa está baseada no fato de que o medicamento pleiteado não preenche os critérios das Diretrizes de Utilização da ANS, razão pela qual não foi autorizado. Decisão mantida diante da evidente afronta à regra do artigo 51, IV e § 1º, II, do CDC. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Rol da ANS que é apenas exemplificativo. ADI 7.265/STF desta Corte que encerra a questão. Cobertura devida. Inexistência de cerceamento de defesa. Provas colacionadas aos autos que são suficientes a demonstrar o direito do autor. Sentença de procedência que não merece modificação, autorizando a majoração dos honorários por força do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. Recurso não provido.” (TJSP; Apelação Cível 1046556-05.2021.8.26.0100; Relator (a): Fábio Quadros; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 26ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/07/2022; Data de Registro: 05/07/2022)
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Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.
O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos e pode orientar o paciente, a partir do conhecimento específico em Direito à Saúde, para que as chances de êxito sejam mais altas.
Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.
Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?
Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:
- a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Mekinist® (Trametinibe) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis, e justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?
Estima-se que um processo judicial contra o plano de saúde dure, em média, entre seis e 24 meses. Isso depende do local onde é ajuizado, das peculiaridades do caso e da forma como a ação se desenvolve na Justiça.
É possível agilizar a ação?
Quando há urgência no início do tratamento, como é o caso de pacientes que necessitam de Mekinist® (Trametinibe), costuma-se ajuizar a ação com um pedido de liminar, que é uma decisão concedida em caráter provisório.
A liminar ou tutela de urgência sai dentro de poucos dias, e garante que o paciente consiga iniciar o tratamento, logo no início do processo.
Se o segurado processar o plano de saúde, ele será punido?
Casos de retaliação dificilmente acontecem e, por isso, o consumidor pode ficar tranquilo. No entanto, caso isso ocorra, ele pode registrar queixas na plataforma Consumidor.gov, na ANS, no Procon do seu estado ou até mesmo, acionar a Justiça.
Se o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?
Sim, desde que o juiz declare ilegal a negativa de cobertura pelo plano de saúde. O paciente pode apresentar à Justiça a negativa de cobertura e os comprovantes dos valores gastos pelo tratamento e, assim, pedir a condenação do plano em reembolsá-lo.
Porém, é importante ressaltar que existem casos de pacientes que conseguem somente a devolução parcial das despesas médicas. Por isso, há chances de o consumidor sair com um prejuízo financeiro.
Assim sendo, é aconselhável procurar a Justiça diante da negativa do plano de saúde para pedir a cobertura do tratamento. Isso porque, nesse momento, quando é reconhecido o direito ao custeio, na maior partes das vezes ele é integral.
As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Novartis diretamente na ANVISA.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.
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Perguntas frequentes
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 43 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
