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Terapia ABA para autismo deve ter cobertura do plano de saúde

A análise do comportamento aplicada ou terapia ABA (Applied Behavior Analysis, na sigla em inglês) é uma abordagem da psicologia usada para a compreensão do comportamento e vem sendo amplamente utilizada no atendimento a pessoas com autismo.

Geralmente, quem necessita deste tipo de tratamento depara-se com a violação dos direitos quando o plano de saúde limita o número de sessões de terapias, sob o argumento de que a limitação está prevista em contrato e existe respaldo das normas da ANS.

Direitos do paciente em caso de limitação das sessões da terapia ABA pelo plano de saúde

É sabido que o rol da ANS prevê uma cobertura mínima dos procedimentos, e aproveitando essa deficiência da regulamentação dos planos de saúde tem negado à cobertura de procedimentos que não estão inclusos nesta lista já que argumentam que se trata de uma lista taxativa .

Ainda que não esteja previsto este tipo de terapia no rol da ANS, os tribunais têm entendido que trata-se de abusividade perpetrada pela seguradora ao limitar o número de sessões de terapias e que não cabe a negativa de cobertura do tratamento, pois, uma vez que a doença é coberta contratualmente, o mesmo vale para os  tratamentos relativos a ela.

Ademais, o plano de saúde, ao criar obstáculos para não custear o número de sessões previstas em prescrição médica, do ponto de vista legal esta limitação pode configurar na maioria das vezes uma infração ao Código de Defesa do Consumidor

Qual é a posição da jurisprudência em caso de limitação das sessões ou não autorização da terapia ABA pelo plano de saúde?

O STJ (Superior Tribunal de Justiça) já manifestou seu entendimento que é abusiva a limitação de sessões nos casos de tratamento no Transtorno do Espectro Autista pelos planos de saúde:

“Trata-se de agravo contra decisão que negou seguimento a recurso especial interposto em face de acórdão assim ementado (fl. 507, e-STJ): AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Sentença de parcial procedência. Apela a ré para sustentar a validade da cláusula contratual de limitação da cobertura para 40 sessões anuais de psicoterapia e terapia ocupacional.

Descabimento. A ré deve amparar o autor, nos termos da prescrição médica, sem interromper o tratamento. Houve observância ao limite contratual para reembolso, mas não pode haver para o tratamento. A negativa de cobertura contratual não subsiste, descabe ao seguro saúde restringir o número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas pelo médico. Recurso improvido.” (AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.446.400 – SP (2019/0032541-8) RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI).

O que fazer em caso de limitação de sessões de terapia ABA ou se o plano não liberar?

Num primeiro momento, o segurado pode fazer sua reclamação na ANS ou mesmo no Procon, já que neste tipo de caso há uma violação dos direitos do consumidor e dos direitos dos usuários dos planos de saúde.

Caso não houver a resolução em prazo hábil nas entidades acima, só resta mesmo um ajuizamento de um processo contra o plano de saúde com pedido de liminar através de um advogado especialista, para que o juiz autorize a realização das sessões de terapia pelo método aba sem limitação aonde é pedido para que o juiz fixe uma multa para o plano de saúde em caso de descumprimento da ordem liminar .

Geralmente estas ações acabam sendo decididas pelo juiz, sem que haja necessidades de recursos, tendo uma grande probabilidade de sucesso.

Deste modo, através de uma ação judicial, é possível conseguir a cobertura da maneira com que o médico prescreveu. Além disso, é dever do plano de saúde restituir de forma integral caso inexista profissional habilitado ao tratamento na rede credenciada.

O paciente ainda pode procurar prestação de serviço por profissional não credenciado passível de reembolso nos limites do contrato.

Como funciona o processo nesse caso?

Em casos de limitação aos números de sessões para a terapia ABA, os procedimentos são bastante simples. 

Primeiramente, ingressamos com uma peça chamada de petição inicial, nela iremos expor os fatos, os fundamentos e pedidos, no caso presente também pediremos a tutela de urgência. Pedido este que, visa que o juiz tome uma decisão de forma urgente e provisória, geralmente em até 48 horas, determinando que o plano cubra o tratamento conforme a prescrição médica.

Após isto, o juiz de chama o plano de saúde para fazer parte do processo e para que o mesmo apresente sua peça de contestação, que é uma das espécies de resposta, comportando a sua defesa.

Apresentada a contestação, o juiz manda intimar o Autor para que apresente uma manifestação a contestação, afirmando suas razões de direito.

Em casos envolvendo plano de saúde, geralmente, não necessitam de audiência pois não há necessidade provas testemunhais, e as provas documentais são anexadas junto a peças anteriormente explicadas.

Desta forma, o processo vai ao juiz, para que analise todos os argumentos e provas, e tomar a sua decisão final a chamada a sentença, nela irá determinar que o plano cubra com todas as sessões conforme prescrição médica.

Não frequentemente, nesses casos se uma das partes não concordem com a decisão da sentença, podem ajuizar um recurso de apelação com o objetivo de reverter o resultado do processo.

A apelação é julgada pelos desembargadores do Tribunal do Estado, que se manifestarão definitivamente sobre o caso.

Ainda, e muito raramente, desta decisão tomada pelo Tribunal, caso seja contrária a um direito previsto na Constituição Federal ou em Lei Federal, é possível ajuizar dois recursos específicos ao Supremo Tribunal de Justiça ou ao Supremo Tribunal Federal.

Principais dúvidas

O que é terapia pelo método ABA?

A Terapia ABA é uma abordagem terapêutica baseada em princípios científicos que visa promover mudanças positivas no comportamento de indivíduos com autismo ou outras condições do desenvolvimento.

Qual é o objetivo da Terapia ABA?

O objetivo principal da Terapia ABA é melhorar as habilidades de comunicação, interação social, aprendizado e reduzir comportamentos desafiadores em indivíduos com autismo.

Qual a melhor idade para fazer Terapia ABA?

A Terapia ABA pode ser iniciada em qualquer idade, mas muitos especialistas recomendam começar o mais cedo possível, idealmente durante a infância, para obter os melhores resultados.

Como funciona a Terapia ABA para autistas?

A Terapia ABA envolve a análise do comportamento do indivíduo, a definição de metas terapêuticas específicas e a implementação de intervenções baseadas em reforço positivo para promover mudanças comportamentais.

Para quem o ABA é indicado?

O ABA é indicado para indivíduos com transtorno do espectro autista (TEA) e outras condições do desenvolvimento que podem se beneficiar de intervenções comportamentais.

Qual o valor de uma Terapia ABA?

O custo da Terapia ABA pode variar amplamente de acordo com a região, a duração das sessões e o profissional ou clínica que oferece o tratamento. É importante consultar profissionais e obter cotações específicas.

Quais convênios cobrem tratamento para autismo?

Alguns planos de saúde e seguradoras podem cobrir parte ou todo o tratamento para autismo, incluindo a Terapia ABA. É necessário verificar as políticas de cobertura com a operadora.

Quanto custa 1 hora de Terapia ABA?

O custo de uma hora de Terapia ABA pode variar de acordo com diversos fatores, mas pode ser em média de R$100 a R$300 por sessão.

Quem tem direito a Terapia ABA?

A Terapia ABA é indicada para indivíduos com autismo e é geralmente recomendada por médicos e especialistas em desenvolvimento infantil quando apropriado.

Pode cobrar coparticipação de Terapia ABA?

A cobrança de coparticipação pela Terapia ABA pode variar de acordo com o plano de saúde e as regras da operadora. Alguns planos podem cobrar uma parte dos custos, enquanto outros podem oferecer cobertura completa. Consulte as políticas de seu plano de saúde para obter informações específicas sobre coparticipação.

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de nosso formulário no siteWhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Victor Hugo G. Toschi  – Advogado associado na Rosenbaum Advocacia.

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