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Orencia® (Abatacepte) pelo plano de saúde

Saiba para que serve o Orencia® (Abatacepte) e entenda o impasse da negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde.

04 de março de 2021

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O Orencia® (Abatacepte) é um medicamento indicado para tratar artrite reumatoide em pacientes adultos, uma doença inflamatória que atinge as articulações, causando dor e deterioração das partes afetadas.

Além disso, essa medicação também é eficaz no combate à artrite psoriásica em pacientes adultos que não responderam adequadamente ao tratamento com DMARDs ou então que não precisam de terapia sistêmica adicional para as lesões da pele.

Outro quadro que pode ser tratado com Orencia® (Abatacepte) é o de artrite idiopática juvenil poliarticular moderada e grave. Nesse caso, o tratamento é recomendado para crianças e adolescentes a partir dos 6 anos que não tenham respondido bem aos antirreumáticos.

Em todos esses casos, o Orencia® (Abatacepte) ajuda a amenizar a dor, o inchaço e a pressão nas articulações. Como resultado, o dano às juntas é contido, o que possibilita a melhora das habilidades do paciente e o controle da doença autoimune.

Como funciona o tratamento com Orencia® (Abatacepte)?

O sistema imunológico é responsável pela defesa do organismo diante de infecções por bactérias, vírus e outros micróbios. Porém, quando esse sistema entra em desequilíbrio, é possível que ele ataque os tecidos saudáveis do corpo.

De acordo com a bula do medicamento, o Orencia® (Abatacepte) controla os ataques do sistema imunológico ao organismo. Dessa forma, a sensação de dor é amenizada, pois as inflamações e o dano aos ossos e cartilagens diminuem.

Para fazer o tratamento com a medicação, o paciente deve contar com a assistência de um profissional de saúde que ficará responsável pelo preparo e pela administração da dose, por via intravenosa.

A bula explica que, após a aplicação inicial, o paciente deve receber uma dose adicional após 2 semanas e outra após 4 semanas. A partir de então, o Orencia® (Abatacepte) deve ser aplicado a cada 4 semanas.

O plano de saúde cobre o tratamento?

Havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear o tratamento. Porém, em grande número de situações, certos planos de saúde têm colocado entraves para o custeio do medicamento.

Essa situação é extremamente prejudicial aos consumidores, pois o Orencia® (Abatacepte) é um medicamento de alto custo, podendo ter um preço de mais de R$8 mil por caixa, que contém apenas 4 seringas.

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O tratamento com Orencia® (Abatacepte) foge da realidade financeira de muitos segurados.

Nesse sentido, diante da negativa de cobertura pelo plano de saúde, muitos pacientes ficam impossibilitados de realizar o tratamento pois não têm condições de custear o remédio.

Por que as operadoras negam a cobertura de Orencia® (Abatacepte)?

Geralmente, ao negar o fornecimento da medicação, os planos de saúde alegam que não há obrigação de cobrir o tratamento, pois não faz parte do rol de procedimentos obrigatórios do rol da ANS.

Contudo, essa alegação tem sido considerada abusiva pelos Tribunais, havendo inclusive uma Súmula contendo o seguinte entendimento:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

O rol da ANS prevê apenas uma cobertura mínima e não deve ser utilizado pelas operadoras como pretexto para limitar as opções de tratamento dos beneficiários. Por isso, essa justificativa é indevida, e pode ser contestada judicialmente.

O que fazer em caso de negativa de cobertura?

Diante da negativa de cobertura indevida, o segurado pode ajuizar uma ação contra o plano de saúde por meio de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

Para isso, é necessário apresentar alguns documentos, como por exemplo:

  • a recomendação médica para o tratamento com Orencia® (Abatacepte);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou o protocolo de ligação);
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Visto que há urgência para o início do tratamento com Orencia® (Abatacepte), a ação pode ser elaborada com um pedido de liminar, decisão concedida pelo juiz em caráter de urgência dentro de poucos dias.

Jurisprudência no caso de Orencia® (Abatacepte)

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Autor diagnosticado com artrite reumatoide. Prescrição médica para o medicamento (Abatacepte) a ser administrado por via intravenosa(…)” (TJSP, A.C.: 1021012-63.2018.8.26.0506).

Ementa: PLANO DE SAÚDE ARTRITE REUMATOIDE. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO ABATACEPT. IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO.(…).” (TJSP, A.C.: 1040113-19.2013.8.26.0100)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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