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Fauldmetro® (Metotrexato) pelo plano de saúde

A negativa de cobertura para o medicamento Fauldmetro® (Metotrexato) é considerada indevida quando há prescrição médica.

03 de fevereiro de 2021 - Atualizado 30/11/2021

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Prescrição médica e bula do Fauldmetro® (Metotrexato)

O Fauldmetro® (Metotrexato) é um medicamento utilizado para combater alguns tipos de câncer:

  • Leucemias linfocíticas agudas;
  • Câncer de mama;
  • Câncer de pulmão de células pequenas;
  • Câncer de cabeça e pescoço;
  • Osteossarcoma (câncer nos ossos);
  • Linfomas não-Hodgkin e linfoma de Burkitt. 

É importante ressaltar que este é um medicamento de alto custo, cujo preço pode ultrapassar  R$1 mil. Como o uso de Fauldmetro® (Metotrexato) é contínuo, muitos segurados não têm condição de custear o tratamento

Por isso, a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a única opção para a maioria dos pacientes.

Negativa de cobertura de Fauldmetro® (Metotrexato) pelo plano

Temos visto que em grande número de situações, quando há a prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, certos planos de saúde têm colocado entraves para o custeio do Fauldmetro® (Metotrexato), inclusive com a negativa da cobertura

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Contudo, essa alegação tem sido considerada abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo. Isso porque a medicina evolui rapidamente, mas os tratamentos demoram para entrar no referido rol.

Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento inclusive tem sido garantido pelos tribunais brasileiros, como no caso do tribunal paulista (TJ/SP), que editou a Súmula 102

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde através de advogado especialista, se socorrendo assim do poder judiciário. 

Pedido de liminar no caso de Fauldmetro® (Metotrexato)

 Visto que pacientes diagnosticados com câncer devem receber tratamento com urgência, é possível pedir liminar para que o plano forneça o medicamento. A liminar é um recurso que garante que os segurados não sejam prejudicados pelo tempo de duração da ação.

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Por meio da decisão liminar, é possível iniciar o tratamento com Fauldmetro® (Metotrexato) antes do fim do processo.

Para ajuizar a ação, o paciente deve apresentar o laudo médico contendo detalhes da enfermidade e a indicação médica do tratamento com Fauldmetro® (Metotrexato).

Mesmo que a liminar não seja conseguida em primeira instância, ela também pode ser obtida no Tribunal, na forma de tutela de urgência através do recurso “Agravo de Instrumento”.

Jurisprudência quanto a negativa de cobertura de Fauldmetro® (Metotrexato) pelo plano de saúde 

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: Apelação – Obrigação de fazer cumulada com pedido indenizatório e tutela antecipada –  Plano de saúde – Prescrição do medicamento denominado Metrotexato –  Requerida que se recusa  a fornecer os medicamentos sob alegação de que não está previsto pelo rol da ANS e é de uso domiciliar – Abusividade (…).” (TJSP, Apelação 1014198-92.2018.8.26.0100)

Ementa: RECURSO – Apelação – Exposição de motivos para a reforma da r. sentença – conhecimento – Possibilidade – Preliminar rejeitada – Recurso improvido. CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde  –  Negativa de fornecimento de medicamento “ciclofosfamida 50 mg (genuxal 50 mg) e metrotexate 2,5 mg” para tratamento oncológico – Inadmissibilidade (…)” (TJSP, Apelação 1077735-59.2018.8.26.0100)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagens: Freepik

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