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Stelara® (Ustequinumabe) pelo plano de saúde

19 de fevereiro de 2021

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Havendo prescrição médica, é possível ajuizar uma ação contra o plano de saúde por meio de advogado especialista e garantir o tratamento com Stelara® (Ustequinumabe).

O Stelara® (Ustequinumabe) é um anticorpo monoclonal indicado para tratar algumas doenças, sendo elas:

  • doença de Chron;
  • colite ulcerativa;
  • psoríase em placa;
  • artrite psoriásica.

Todas essas enfermidades fazem parte do grupo das doenças autoimunes, que tem como característica serem causadas pelo sistema imunológico, que passa a produzir anticorpos contra o próprio organismo.

Isso ocorre quando o corpo confunde suas proteínas com agentes invasores e começa a atacá-las, comprometendo o funcionamento do corpo.

Os resultados são diversos, e podem afetar tanto um órgão só quanto um conjunto de tecidos. A gravidade dos sintomas também varia de acordo com a doença e, dependendo da área afetada, a doença pode ser fatal.

Por isso, diante da prescrição do tratamento com Stelara® (Ustequinumabe), é fundamental que o beneficiário inicie o uso da medicação o quanto antes.

O plano de saúde cobre o tratamento com Stelara® (Ustequinumabe)?

O Stelara® (Ustequinumabe) é um medicamento de alto custo, que pode chegar a um preço superior a R$50 mil (uma caixa contendo uma ampola do medicamento) dependendo da dosagem.

Nesse sentido, muitos pacientes são impedidos de fazer o tratamento pois não têm condições de custear a medicação.

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O custeio do tratamento com Stelara® (Ustequinumabe) foge da realidade financeira de muitos segurados.

No entanto, havendo recomendação médica para o tratamento com Stelara® (Ustequinumabe), é direito do paciente que receba cobertura da medicação pelo plano de saúde.

Negativa de custeio de Stelara® (Ustequinumabe) pela operadora

Ao solicitar a cobertura do tratamento pelo plano de saúde, o paciente pode ser surpreendido por uma negativa. Geralmente, os planos alegam que não há dever de custear medicamentos que não integram o rol da ANS, no qual o Stelara® (Ustequinumabe) não está previsto.

Contudo, essa justificativa é abusiva, conforme prevê a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e serve para prever uma cobertura mínima dos planos de saúde. Por isso, as operadoras não podem limitar as opções de tratamento com base nessa lista.

O que fazer em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde?

Havendo recomendação médica, o paciente pode recorrer à Justiça para reverter a negativa de cobertura por meio de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

Para isso, o beneficiário deve apresentar alguns documentos, como por exemplo:

  • a negativa de cobertura por escrito (ou o protocolo de ligação);
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das últimas mensalidades.

Visto que há urgência para iniciar o tratamento, costuma-se elaborar a ação com um pedido de liminar. Essa decisão sai em poucos dias, e garante que o beneficiário inicie o tratamento rapidamente, evitando danos futuros à sua saúde.

Qual o posicionamento dos Tribunais nesses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: Plano de saúde – Obrigação de fazer – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Negativa de fornecimento de medicamento denominado “Stelara130mg e 90mg” a paciente portador de doença de Crohn (…)” (TJSP, Apelação 1005541-66.2020.8.26.0011).

Ementa: Apelação cível. Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Sentença de procedência – Apelo da ré – Negativa de cobertura do medicamento Stelara – Medicamento registrado e aprovado na ANVISA como eficaz para tratamento da psoríase, doença que acomete a autora (…).” (TJSP, Apelação 1000827-36.2020.8.26.0505)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Pixabay

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