Câncer de próstata e Erleada® (Apalutamida) pelo plano de saúde

O câncer de próstata é um tipo de câncer muito comum, que afeta principalmente os homens na faixa dos 50 anos de idade. Cerca de 13% das mortes por câncer em pacientes masculinos são causadas por esse tipo da doença, segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA).

Geralmente, esse tipo de câncer cresce lentamente e não apresenta sintomas notáveis nos estágios iniciais. Por isso, todos os homens devem fazer exames de próstata regularmente a partir dos 50 anos, ou dos 45 anos, caso exista histórico de câncer na família.

Ainda assim, é possível que o paciente descubra a doença em um estágio mais avançado, o que pode ser difícil de tratar. Como resultado, o tratamento pode envolver procedimentos e medicamentos de alto custo.

Diante disso, o paciente pode contar com o respaldo do plano de saúde para custear as despesas médicas.

Saiba mais sobre o câncer de próstata e entenda quem tem direito à cobertura do tratamento pelo plano de saúde e, sobretudo, o que fazer em caso de negativa de cobertura.

O plano de saúde cobre o Erleada® (Apalutamida)?

A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina em seu artigo 10º a cobertura dos tratamentos relativos às doenças previstas pela Classificação Internacional de Doenças (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS):

“Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”

Segundo o que diz a legislação, o plano de saúde deve custear o tratamento do do câncer de próstata com Erleada® (Apalutamida), pois, além de a doença constar no CID-10, o medicamento possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

No entanto, a recusa de fornecimento da medicação é uma prática extremamente comum.

Por que ocorre a negativa de cobertura do tratamento?

A principal justificativa é a falta de previsão do medicamento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Geralmente, as operadoras alegam que a cobertura desse tratamento não é obrigatória.

No entanto, a negativa de cobertura de procedimentos que não constam no rol da ANS é uma prática abusiva. Esse entendimento foi inclusive sumulado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

Além disso, em outra súmula do mesmo Tribunal fica vedada a recusa de fornecimento do tratamento oncológico:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, TJSP)

Por isso, diante da recusa de custeio do tratamento do câncer de próstata com Erleada® (Apalutamida) pelo plano de saúde, o paciente pode acionar a Justiça.

Como ajuizar a ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a recomendação médica do tratamento com Erleada® (Apalutamida);
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

Uma ação judicial contra o plano de saúde costuma durar entre 6 e 24 meses. No entanto, visto que tratamentos oncológicos devem ser iniciados com urgência, é possível pedir uma liminar nesse caso.

A liminar é uma decisão concedida pelo Tribunal dentro de poucos dias, e permite o início do tratamento antes do fim do processo.

Jurisprudência

“Ementa: Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Decisão que  deferiu tutela de urgência pleiteada  pelo  agravado,  para  compelir  a  operadora  ré  a autorizar e custear tratamento com o medicamento Erleada® (apalutamida) prescrito ao autor,  diagnosticado  como  portador  de  adenocarcinoma  de  próstata  de  alto  risco. Inconformismo da ré. Não acolhimento (…).” (TJSP, A.I.: 2013735-37.2021.8.26.0000)

“Ementa: APELAÇÃO – APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer – Autor  com  diagnóstico de tumor na próstata com metástase nos ossos e possibilidade de recidiva  local – Pretensão de custeio de medicamento denominado Apalutamida/Erleada – Abusividade da negativa – Prescrição médica – Súmula no 95 e 102 do E.TJSP – Obrigação  de  custeio – Inconformismo da ré (…).” (TJSP, A.C.: 1004526-28.2020.8.26.0281)

O que é o câncer de próstata?

O câncer de próstata é um tumor que afeta a próstata, uma pequena glândula localizada abaixo da bexiga.

Esse tumor se aloja na glândula e, à medida que cresce, passa a ocupar também os lobos direito e esquerdo da próstata. Quando atinge estágios mais avançados, a doença invade gradativamente a cápsula que reveste o órgão e os tecidos ao seu redor.

Após algum tempo, as células cancerosas atingem os linfonodos e entram na corrente sanguínea, se espalhando assim para outros órgãos.

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Principais sintomas do câncer de próstata

O câncer de próstata em estágio inicial geralmente não causa sintomas e, por isso, é fundamental fazer os exames de rastreio e prevenção da doença: o exame de sangue PSA e o exame de toque retal.

Já nos casos em que o câncer se encontra em estágio avançado, o paciente pode apresentar alguns sintomas como:  

• micção frequente;
• fluxo urinário fraco ou interrompido;
• vontade de urinar frequentemente à noite (nictúria);
• sangue na urina ou no sêmen;
• disfunção erétil;
• dor no quadril, costas, coxas, ombros ou outros ossos se a doença se disseminou;
• fraqueza ou dormência nas pernas ou pés.

Números do câncer de próstata

De acordo com dados do INCA, estima-se que em 2020 tenham sido diagnosticados 65.840 novos casos de câncer de próstata.

Ademais, um levantamento do Atlas de Mortalidade por Câncer, com base nas informações fornecidas pelo Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), do Ministério da Saúde, indica que o número de mortes causadas pela doença chegou a 15.983 em 2019.

Como é feito o tratamento?

Após o diagnóstico e classificação do estágio da doença, o médico urologista deverá definir qual o tratamento mais adequado ao caso do paciente.

Quando a doença ainda não se espalhou para outros órgãos, o tratamento pode incluir:

• cirurgia;
• radioterapia;
• observação vigilante.

Em estágio localmente avançado, o tratamento pode incluir:

• radioterapia;
• cirurgia em combinação com tratamento hormonal.

Já em caso de câncer metastático, o tratamento mais indicado é a terapia hormonal.

Tratamento do câncer de próstata com Erleada® (Apalutamida)

O Erleada® (Apalutamida) é um medicamento utilizado para tratar o câncer de próstata em duas situações:

• quando a doença se espalhou para outras partes do corpo e o paciente ainda responde a medicamentos que diminuem a testosterona;
• quando a doença não se espalhou para outras partes do corpo, após falha na terapia de privação de androgênios (um hormônio sexual).

Devido a sua capacidade de inibir seletivamente o receptor de andrógenos e diminuir a produção de androgênios, o Erleada® (Apalutamida) se mostrou eficaz para a redução da proliferação e aumento da morte de células tumorais.

Nesse sentido, e diante dos resultados demonstrados pelo medicamento, o Erleada® (Apalutamida) é considerado benéfico para o tratamento do câncer de próstata em todos os estágios, sendo um potente antitumoral.

Contudo, devido ao alto custo do Erleada® (Apalutamida), que pode ultrapassar a faixa dos R$ 16 mil por caixa, o tratamento é de difícil acesso. Por isso, muitos pacientes dependem da cobertura da medicação pelo plano de saúde.

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